泄泻，现代医学称腹泻，指排便次数增多（每天＞3次），粪便量增加（每天＞200g），粪质稀薄（含水量＞85％）。本证《内经》中称为泄，有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”等称谓，汉唐时期称为“下利”，宋代以后统称“泄泻”。 祖国医学认为其病机在“湿”，病位在“脾”，几千年来治疗泄泻方法颇多，散见各种书籍，尤以李中梓治泻九法记载最为详尽，倍受后世推崇。所谓九法见于李中梓《医宗必读·泄泻》篇:“治泻有淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩”。九法之意，基本涵盖中医治疗泄泻的大法，审证变通使用可获良效，但观《伤寒论》之治泻方法，九法似乎已尽在其中，现试比较之。 1、淡渗：泄泻病机首重于“湿”，水湿偏渗大肠，清浊不分而致，淡渗之法利其水湿，分清浊而实大便。《伤寒论》159条，赤石脂禹余粮汤证后提及淡渗治泻的治则“利复不止者，当利其小便。”虽未给出明确方药，临床可依法予以五苓散淡渗利湿以止泻。这也是后世“利小便以实大便。”之说的源头。 2、升提：泄泻根本为清阳不升，故升提之法为治泄泻之重要原则。《伤寒论》32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”此条太阳、阳明合病，邪犯胃肠。葛根发汗解表，又可升提通阳而起阴气，升提之法寓于其中。《伤寒论》34条葛根黄芩黄连汤证，亦使用葛根解肌祛邪升提止泻，不选择其他辛凉解表药物作为止泻剂的君药，有其深意。 3、清凉：湿热泄泻需用清凉之剂，上条所讲葛根芩连汤证即为清凉之代表剂，葛根辛凉解肌表之邪，黄连、黄芩苦寒，清里热以止利，甘草和胃。四药相合，共治表不解而邪内陷，表里俱热之“协热利”。另外，《伤寒论》提出“热结旁流”的下利证，此下利因为肠中糟屎阻结，邪热逼迫津液从旁而下，不夹渣滓，臭秽难闻，并指出此种下利需用承气汤苦寒泄热通滞，里实去，利始能止。如321条“少阴病，自利清水色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。” 4、疏利：肝主疏泄，脾主运化，肝郁则气不畅，脾虚则运失健，肝郁易克脾土，致清阳被遏，脾运失职，故下利。《伤寒论》318条“少阴病，四逆，……或泄利下重者，四逆散主之。”此条肝气乘脾、阳郁致厥，治以疏肝理脾，透达郁阳以止利是疏利止泻在《伤寒论》中的具体表现。 5、甘缓：甘以建中，缓以止泻，甘缓之法是中医治泻又一大法。《伤寒论》163条“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，……桂枝人参汤主之。”此条为误下之后，表邪不去，反伤脾阳，脾气虚寒而利，为表里皆寒的“协热利”。仲景使用桂枝、人参等甘缓温健之品散寒缓急止利。 6、酸收：泄泻以健脾利湿为主要治疗大法，不主张滥用酸收、固涩之品，以防“闭门留寇”，但久泻滑脱不禁之人则须考虑使用，有标本兼治的意味。《伤寒论》338条乌梅丸证除治“呕吐、蛔厥”外，“有主久利”，乌梅酸收为君药，是酸收止泻法的代表。 7、燥脾：泄泻之病，湿为主因，脾为主位，脾为湿困是主要病机，燥脾法当然是治疗泄泻的传统大法。《伤寒论》277条“自利不渴者，属太阴，……当温之，宜服四逆辈。”此为太阴虚寒下利，“四逆辈”如理中汤、四逆汤之类，温之燥之以散寒止利，燥脾法彰显其中。 8、温肾：肾主水液，为胃之关。《素问·逆调论》“肾者水脏，主津液。”其与水液代谢关系密切，与内湿产生有关；另外，肾主前后二阴、司二便。二便通利有度，是肾脏正常功能使然，若肾功能失调，必致二便通利无度。温肾法即为此证所设。《伤寒论》316条“少阴病，二三日不已，至四五日，……自下利者，此为有水气。……或下利，……真武汤主之。”少阴肾阳虚寒盛，水气不化，水寒下趋大肠，肾失其司而下利，采用真武汤温肾利水止泻，肾阳复、其职司而水气去，利止。另外325条“少阴病，下利，……必数更衣，反少者，当温其上，灸之。”灸法多是温其虚寒的治疗方法，少阴病中出现，以温灸温肾止泻是温肾法在《伤寒论》中另一体现。 9、固涩：常用于病久不愈，下利滑脱之证，为对症治标之法。《伤寒论》306条“少阴病，下利，……桃花汤主之。”所用赤石脂禹余粮汤即为固涩止泻之剂。 可见《伤寒论》中后世所谓治泻九法已悉数齐备，并且灸药并用，寓于各种方证之间，而李中梓的见解其实可看作是结合自己经验对其的概括总结，由治法生化为治则。但九法在使用中并不可独立，往往需要多种方法相合使用，如清凉加以升提，有时可辅以固涩；甘缓加以疏利，又可辅以酸收方可收效。随病程不同、病情演变，治法又须及时调整，或早用清凉淡渗，中用温肾燥脾，后期则寒热备用加以酸收、固涩。总之，兵无常法，水无常形，临床诊治须变通以为权，总要观其脉证，知犯何逆，随证治之，方可得心应手、如桴应鼓。 治泻九法 1 健脾化湿：脾虚失健则运化失常，湿邪内生，故当健脾以化湿，方如参苓白术散、四君子汤之类。2 运脾化湿：脾为湿困，则气化遏阻，清浊不分，此时应以运脾胜湿为务。运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿，燥能胜湿之意，药如苍术、厚朴、藿香、白蔻仁之类。所以临床上应该脾虚致泻者健脾，湿邪困脾致泻者运脾。脾为湿困中气下陷，则需振兴脾气，宜加入升阳药，使气机流畅，恢复转枢。如升麻、柴胡、羌活、防风、葛根之类。 明代李中梓在《医宗必读-泄泻》中提出了著名的治泻九法，全面系统的论述了泄泻的治法，是中医认识和治疗泄泻的一次里程碑，到现在仍然指导着临床。 一曰淡渗。即使湿从小便而去，正如《内经》云：“治湿不利小便，非其治也。”又云：“在下者，引而竭之。”但这是指暴泻而言，临床不能一概而论。泄泻来势急暴，水湿聚于肠道，洞泻而下，唯有分流水湿，从前阴分利，利小便而实大便。但久泻多位脾虚失运，虽有水湿，乃久积而成，非顷刻之病变，轻者宜芳香化之，重者宜苦温燥之，若利小便则伤正气。 二曰升提。气属阳，性本上升，胃气注迫则下陷，升、柴、羌、葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止。又如地上浞泽，风之即干。但升阳药要少少与之，若用量大，疏泄太过反而泄泻更甚。 三曰清凉。此为湿热为病，暴迫下注，苦寒之剂，清热燥湿，即所谓热者清之。 四曰疏利。痰凝气滞，食积水停，皆令人泻，随证祛逐勿使稽留。即“通因通用”之法。 五曰甘缓。泻利不已，急而下趋，甘能缓中，善禁急速，所谓“急着缓之”。 六曰酸收。久泻，气散不收，气失统摄之权，则泄泻难已。酸之一味，能助收肃之权，正是“散者收之” 七曰燥脾。此为治泻最常用之法，即所谓运脾、健脾、燥脾是也。 八曰温肾。肾主二便，封藏之本，况又属水，真阳寓焉，所谓“寒者温之” 九曰固涩。注泻日久，幽门道滑，虽用温补之剂，不能立刻奏效，这时适量应用固涩之剂，所谓“滑着涩之”。但暴泻不可骤涩，以免闭门留寇。 |
