《说文解字》说“瘀，积血也。”，在中医里，很多疾病都导致瘀这个病理现象。或寒生、或气虚或热结等等。那么我们在临床“化瘀”的时候要同时兼顾一些什么？不同情况下，我们化瘀用的药物又有什么不同呢？今天分享的是上海市名中医钱伯文老先生临床化瘀五法，供临床中医师参考学习。
1、化瘀化痰法
瘀为血滞所成，痰为津液所化。
津血同源，故津血为病，则有可能痰瘀并结。
尤其病有症块、病久不愈、痼疾顽症，多有痰瘀并结情况。
《灵枢·百病始生》云：“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。”
《景岳全书》亦云：“块乃有形之物，痰与食积死血而成。”说明了积块的形成是痰瘀并结的结果。
张仲景治症瘕积聚之证也以痰瘀同治立方，其所用大黄蛰虫丸等为治痰化瘀之剂。
钱师受前人启发，凡瘀血日久，或肉瘿、石瘿，或疼痛持续兼有痰证者，均用化瘀化痰之法治之。
有块者，用《外科正宗》海藻玉壶汤合《宣明论方》三棱汤(三棱、白术、莪术、当归、槟榔、木香)合方化裁。
无块之久瘀顽痰者，用涤痰汤合活络效灵丹合方化裁。
常用的化瘀药有三棱、莪术、石见穿、、乳香、没药、当归、川芎、赤芍等。
其中三棱、莪术、石见穿多用于有块者；
石见穿、乳香、没药等多用于久痛者。
化痰药常用海藻、昆布、茯苓、半夏、胆星、贝母、苡仁、土茯苓之类。
其中茯苓、土茯苓、海藻、昆布、苡仁等须用24~30克以上。
2、化瘀解毒法
瘀可致毒。
《温热逢源》曾指出：“留瘀化火”，瘀血凝结于经络，久则血毒由生，此其一。
“热毒内壅，络气阻遏”(陈平伯)，血脉不利则成瘀，此其二。
又有伏火煎血致瘀者，正如何廉臣所云：“清火兼通瘀者，因伏火郁蒸血液，血液煎熬成瘀”，此其三也。
证之临床，留瘀化火，火毒致瘀，多见于中医心、肝、肺、胃、胆等藏瘀证及温病瘀证。
钱师对此类瘀毒相兼病证，均采用化瘀解毒法，但有偏重不同。
对留瘀致毒者，以化瘀为主，解毒为辅，佐以通下。
其通下法的运用，源于何廉臣“血瘀化火宜通下”之论，常用桃仁、瓜蒌仁、当归、麻仁润下、缓下。
若大便干结，用天花粉、制川军配伍运用。
对火毒致瘀者，以泻火解毒为主，化瘀为辅，佐以养阴。
其化瘀药多用丹皮、赤芍、丹参、桃仁、红花等，其中丹皮、赤芍须用24克以上，丹参须用30克以上。
解毒药常以二丁汤(蒲公英、紫花地丁)化裁加味。
若肺部瘀热者，加石韦、七叶一枝花等；
若肝经瘀热者，加白花蛇舌草、地骨皮等；
若胃肠瘀热者，加龙葵、土茯苓等。
3、化瘀散结法
此法有二：
一为调气化瘀散结；
一为软坚化瘀散结。
后者多与前者伍用。
钱师认为瘀血形成的基本机理是气失调达。
气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。
“郁者，血之贼也”(陈修园)。“气有一息之不运，则血有一息之不行”(《寿世保元>)。
故血瘀证尽管病因兼证各有差异，但气滞实为各种瘀血证的病变基础，而肝气的调达与否又起重要作用。
因肝主疏泄，调情志，主一身之气机通畅。
故钱师主张化瘀须兼疏肝调气，亦须选用一些引入肝经的药。
其在化瘀时，常选枳壳、木香、佛手、枸橘李、川楝子、郁金、八月札、青陈皮等药加入。
其中枸橘李、八月札、佛手片三味尤多伍用，
钱师曾云，此三味尤为调气良品。
枸橘李行气之功较强，与化瘀药配伍，当为首选。
查《本经逢原》记载：“枸橘，辛温无毒。……破气散热之力过之，……治胃脘结痛。”
钱师师古而不泥古，凡一切结痛瘀证，均以化瘀药配伍运用，临床观察效果较好。
钱师在临床上，凡遇瘀结成块者，尤其是胸腹结块，如纵隔瘤、肝硬化等疾病，均以化瘀消症药与软坚药配伍运用。
化瘀药常用石见穿、石打穿、炮山甲、莪术等，一般用量均为24~30克以上。
软坚药常用夏枯草、牡蛎、苡仁等。
其中牡蛎与化瘀药配伍，对胸膜病变而致胸水日久不愈，肝大腹水者，有比较好的软坚通络行水之效。
夏枯草须用30克以上才有效，常用于甲状腺肿大、肝肿大、四肢结块者。
苡仁有补肾运湿软坚之效，与化瘀药配伍，可用于一切瘀结块症。
钱师曾以石见穿、苡仁、夏枯草为主治愈一例手部瘤块者。
软坚化瘀散结与化瘀化痰的主要区别：前者着眼于瘀结，后者着眼于痰瘀。
如夏枯草清肝火、散郁结，配以化瘀药，共奏软坚化瘀散结之功。
二陈汤加花蕊石、当归，则具化瘀化痰之效。
痰留日久，可以结积，故两者又有相通之处。如海藻、昆布，既能消痰，又能软坚散结，其软坚散结的功效，又与其消痰的作用分不开，故海藻、昆布在两法中均可采用。
4、化瘀搜剔法
在临床瘀血证的治疗中，吾师善于将化瘀药与虫类药相配伍，以搜剔脏腑经脉络道之瘀。其所用化瘀搜剔法，源于清代名医叶天士。
叶氏谓“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，对宿邪所致之病，当用虫类搜剔络道之瘀，其原理是取“虫蚁迅速飞走之灵”，“伸飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”，所以“搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类”。
吾师对此论十分赞赏，他不但对四肢经络瘀证用虫类，而且对人体内脏腑瘀证亦用虫类。
其常用者有天龙、僵蚕、蜈蚣、地龙等，尤其天龙(守宫)用得特多，凡脑部瘀证，胸腹瘀证，包括肝胆、胃肠、盆腔等瘀证均可用之，少则2条，多则4条，一般从小剂量开始，只要是久瘀顽症，临床未见不良反应。
对于脑部瘀证多用僵蚕配川芎；
对四肢之瘀证多用蜈蚣配赤芍；
对有精神症状之瘀证多用地龙配桃仁。
5、化瘀扶正法
首先，气不足则血不行，血不行则瘀难化故对气虚血瘀患者，当遵“血实宜决之，气虚宜掣引之”的治疗原则，给予补气化瘀。
其次，由于化瘀之品大多是耗气之峻剂，故对血瘀患者，即使无明显气虚，也应在化瘀的同时，佐以补气。
再则，补气与化瘀同用，相辅相成，相得益彰。
正如张锡纯所云：“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消症瘕，此其所以效也。”
故钱师力主化瘀补气并进，以扶正祛邪。
他善用补阳还五汤、当归补血汤、胃风汤(人参、白茯苓、川芎、肉桂、当归、白芍药、白术)等方化裁，在化瘀药中，每每加入人参或党参、黄芪之品。
钱师在临床中还常用化瘀补气法开胃增食。
胃纳欠佳，脾化失常，世人常以消导、补益、运湿、调气、攻下等法治之，而以化瘀补气法治之，似不多见。
查《医学衷中参西录》云：“三棱气味俱淡，微有辛意，莪术味微苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀之要药。……若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调血和血。”
钱师对此十分欣赏，凡久病入络，瘀伤胃气，纳化失司，证见纳差，消瘦，面暗，脘腹疼痛或按之则痛，扪之有块等症状者，均用黄芪、白术、生熟苡仁，合莪术、三棱、丹参、八月札、山楂等药治之，常常获效。
其中山楂，“若以甘药佐之，化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，其性尤和平也”(张锡纯)。
钱师喜用此药，每每加入方中，与白术同用。
血属阴，阴伤则血损，血少质粘，滞而为瘀。《读医随笔》曾指出：“夫人身之血，……可淖者也，其淖者，液为之合和也，津液为火灼竭，则血行愈滞。”
吾师根据阴伤血滞为瘀的理论，对阴虚有瘀者，采用养阴化瘀法，以通幽汤(生地黄、熟地黄、桃仁、红花、当归、甘草、升麻)合复元活血汤化裁，重用桃仁、红花、当归、大生地、天花粉、沙参，用量均为15~30克。
以此为基本方，偏胃阴不足者加石斛、麦冬等；
偏肺阴不足者，加丹参、五味子等；
偏肾阴不足者，加六味地黄丸。
血瘀证阴损及阳者，基本方加附桂八味丸。
钱伯文老先生作为中医治疗恶性肿瘤的专家，与肿瘤打了半个世纪的交道。老先生常求古训，发现新知，运用于临床的同时灵活发挥，值得我们学习。
