一、对桂枝汤的运用
桂枝汤桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣同用，具有外和营卫、内和脾胃的作用，叶天士《临证指南医案》中运用本方的治案虽不多，但应用范围颇为广泛，无论风寒、温热、各种杂病，凡是病机上具有卫阳受伤、营气虚寒，或在里的明阳不和，在外的营卫失调等，都可以本方化裁治疗。这对掌握运用桂枝汤是极有启发意义的，试分析如下： （一）治外感病 叶氏运用桂枝汤治外感，并不局限于风寒，也不一定是太阳表虚证。如虚人患外感，只有轻微的余热，表明正气较虚，邪亦不重，用本方加人参、当归以益气养营，佐广皮以理气和中；治病后复感寒邪，证见背寒、头痛、鼻塞、肺气失宣，用本方加杏仁以宣肺，又如治阴虚风温，气从左升，用桂枝汤加杏仁宣肺外，更加花粉以生津清热；又如脉数促，苔白，不饥，寒热，汗出，初起腹痛，脐左有形，叶氏断为劳倦复感温邪，照理应用寒剂，但鉴于病延两旬又六，微咳有痰，并不渴饮，且寒来微微齿痉，足征营卫之气已经大伤再延搁下去就有虚脱的可能，根据“随证治之”的原则，此时则应以复阳为急，故用桂枝汤去生姜的辛散，加黄芪、牡蛎以固护卫阳，希望营卫之气复，庶几寒热可解。（风门沈案、寒门某案、风温门某案、温热门曹案） （二）治咳嗽 叶氏运用桂枝汤主治的咳嗽，大多由于阳伤饮结，或中虚少运，湿痰阻遏气分。所以在咳嗽的同时多伴形寒畏冷（间有发热），头痛，苔白，脉或沉细，或兼神疲，而且咳嗽的时间往往缠绵不已，或虽暂愈却容易复发，针对这一病机，自以温阳化饮为治，故以桂枝汤温阳，或加杏仁苦降以肃肺，或加茯苓、薏仁淡渗以利饮，或加半夏辛燥以祛痰；如果阳虚较甚，芍药酸寒，生姜辛散，可减去不用；痰湿较甚，大枣的泥滞亦可去而不用；若因卫阳受伤而遇风则咳的，还可以加黄芪、白术、防风（玉屏风散）以固卫，佐当归以温营；若兼见津伤口渴，也可加入花粉以生津止渴（咳嗽门某案四则、又王案、朱案、吴案、痰快门黄案）. （三）治寒热如疟 叶案所载的寒热如疟，既不是风寒之邪郁于肌表，也不是风热之邪羁留少阳，而是起于产后失调，或烦劳抑郁伤阳，以致阴阳并损，营卫循行失其常度，累及阳维所致。其证候特点是：恶寒多从背起，而后发热，热过无汗，故知不是疟邪，且寒热戍起丑衰，解时无汗，与外感表证亦不相同。由于寒热时作，经岁不痊，正气大虚，故脉衰（或脉空大，按之不鼓）、形夺（肌消神铄）；但二便颇利，并不渴饮，亦非里热；气虚则血痹，故或兼经闭，中虚则金失养，故或伴久嗽，且多入暮倚枕，气自下冲，呛咳不已。这种如疟，固非桂麻各半汤等小发汗法所能治，亦非小柴胡汤等和解法所胜任，叶氏宗《内经》“阳维为病苦寒热”的理论，独创性地采用桂枝汤加当归、茯苓以宣通气痹，温养营分，或去芍药加鹿角霜（一例用生鹿角）以补奇脉；或另服回生丹以推陈致新（调经门董案、产后门陈案、种福堂公选医案沈案）。 （四）治疟、泻、喘、痞 桂枝汤主治的疟疾，据案中所载，高年发疟，寒热夜作，胸闷不欲食，烦渴热频，虑其邪陷为厥，所以用本方和营达邪，因胸闷故去甘草，因烦渴热频，故加黄芩、花粉、牡蛎清热滋阴（疟门孙案）。关于所主的洞泄不已，乃是针对营气不振、清阳亦伤的病机特点，确定辛润宜减，甘温宜加的治疗原则，故用本方，以煨姜易生姜，更加肉桂、人参、茯苓以增强养营温阳的力量（便血门朱姓又案）。《伤寒论》中治喘，原有桂枝加厚朴杏子之制，叶案所载的喘证，因中焦虚而痰饮留伏，故亦用桂枝汤去甘草以温中，佐杏仁泄肺，茯苓、薏仁淡渗，这样，三焦得通则伏饮自化，然饮伏既久，有酿热之虑，故又佐以糖炒石膏，取其清热而不伤胃，且石膏借辛热亦能豁痰（《名医方论·喻嘉言》），何况石膏本身亦具镇坠能下胃家痰热的作用（缪仲淳《医学广笔记》），至于对该证的诊断，如询问过去服药的情况，据曾用苦寒不效，服三拗汤音出喘缓，因知里有伏饮；再如询问以往的病史，据曾有“呕逆下血”的宿恙，因知中焦必虚。这对临床辨证亦颇有指导价值（痰饮门某案）。 叶氏运用桂枝汤治疗的痞证，主要病机是“中阳虚而旋运失司”，诊断方法同样是参考以往的治疗经过，据患者精气内损，是皆藏病，过去用萸、地甘酸，虽然未为背谬，但是，清阳先伤于上，阴柔之药反碍阳气之旋运，遂致中痞食减，再结合患者“食姜稍舒”的特有情况，证明这是辛以助阳的缘故，从而确诊为阳虚致痞。既属阳虚失运，那么，辛甘理阳自是的治，桂枝汤去芍药加茯苓自是针对性方剂。方证切合，“可效”也自是意料中事。理阳可效，那么，以往曾用黄芪、麦冬、枣仁诸药，反蒙上焦，肯定是极其背谬了（痞门沈案）。 （五）治胃脘痛、腹痛、胁痛、身痛 桂枝汤主治的胃脘痛，多因劳力伤阳或久泄伤营而致，其特点是劳力则痛作，得食自缓，虽亦间有得食而反痛甚的，但手按必少缓，再参合纳食不甘，嗳噫欲呕以及脉软形寒（或背寒）等脉证，胃阳败伤（按当是虚甚的意思）无疑，古谓“络虚则痛”，故用温阳养营的桂枝汤，胃阳虚甚，故去芍药，加人参、茯苓以益气通阳。或加当归、桃仁以养营和血。由于证属虚寒，攻痰破气等药，自当严禁使用（胃脘痛门顾案费案、某案、盛又案）。桂枝汤主治的腹痛，其特点是：一为腹痛的时间较长，如腹痛两月，或当脐腹痛，发于冬季，春深渐愈； 二为遇寒则发，过饥劳动亦发；三为腹痛的同时多伴有嗳气，或心悸欲呕，或胸痹咽阻，或寒慄、冷汗，或周身刺痛等，四为脉象虚弱，如脉右虚，左虚弦数等。究其性质多属内损，若是妇女患者，则有经闭成劳之虑。治疗这类腹痛，不是偏寒偏热可以攻病，所以要使用桂枝汤，也不是因寒投热，目的在于温养气血以使条达，故加当归、茯苓以增强温营通阳之力，如果寒较甚的，以肉桂易桂枝，炮姜代生姜。如在阳虚较甚的情况下，芍药也可不用，假如患者情怀少畅，必须开导其开怀安养，勿徒恃药物的作用，这也是医护上值得注意的问题（产后门余案、调经门王案、腹痛门袁案）。 至于所治的胁痛，亦属虚寒性质，案载左胁下痛，食入则安，就是营分虚寒的确证，改用桂枝汤加当归、肉桂以温营止痛（胁痛门沈案）。桂枝汤还有治疗身痛的作用，但《伤寒论》仅是治表证身痛，而叶氏却用以治内伤身痛，如案载劳力伤，身痛无力，用桂枝汤去生姜加当归、五加皮；又如脉虚身热，腰髀皆痛，少腹有形攻触，是因藏阴奇脉受伤，用桂枝汤加当归、茯苓。叶氏惟恐误认为外感，滥用发表的方法，在案语中特别指出“不可作外感治”，是寓有深意的（虚劳门邢案、腰腿足痛门吴案）。 （六）治时常发疹 案载因气血凝滞，以致五六年来时常发疹，发时身不大热，每大便则腹痛里急。这种发疹既有数年之久，而且时常发作，用过的治法一定很多，叶氏却据发疹时的症候特点，断为气血凝滞，指出当从郁病推求，因之采用桂枝汤去姜、枣加当归以温通营血，加酒制大黄、枳实以行气通滞。细绎方义，颇似桂枝加大黄汤，但比桂枝加大黄汤的作用更觉完备（腰痛门徐案）。由于叶氏对于桂枝汤的运用，大多属于虚寒性质，所以在三十一案中有十四案去了芍药，十四案加入茯苓，十五案加入当归，这样就可以大大增强温营通阳的力量。至于欲宣肺气可溺短浑浊，时或点滴，视其舌绛口渴，腑病背胀，脏病腹满，更并倚倒左右，肿胀随着处为甚，其湿热散布三焦，明眼人难以决胜矣。这样复杂、严重的病情，确实难以处理。叶氏根据《内经》从上之下者治其上，与从上之下而甚于下者，必先治其上，而后治其下的治疗原则，仿徐之才轻可去实之义，用栀子豉汤加杏仁、枇杷叶、滑石、薏仁、通草、苓皮等气味俱薄之药以清肃上焦（肿胀门朱案）。 12 ．治积劳再感，湿热发黄：因素积劳倦，再感湿热之气，误以风寒发散消导，湿盛生热，所以致黄，证见不饥溺赤，湿热内郁无疑。治用栀子豉汤加连翘、赤豆、通草、花粉（吴鞠通名为连翘赤豆饮），煎送保和丸（疸门黄案）。清热宣郁、消导和中同用，实开治黄的另一法门。 13 ．治嗽血、吐血；一般说来，嗽血：吐血，多用凉营和血之品。叶氏治嗽血，着眼于痰多，胃纳减于平昔，脉数促，喘逆脘闷等，采用清肃上焦气分的方法，用栀子豉汤加杏仁，桔梗、蒌皮、郁金、苏子、降香等药（吐血门倪案）。治吐血根据气阻不饥的特点，用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、橘红等以宣开气痹（吐血门高姓又案）。设不知此理，不能辨证用药，妄用治血等通套药物，势必导致不良的后果。 14 ．治肝郁胃痛：因郁怒而致心胸映背痛，甚至气阻咽喉，呼吸有音，吐涎沫，又不热渴，用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、枇杷叶等苦辛轻剂先理上焦（公选医案叶案）。因气火上郁，脘中窒痛，呕涎，除加杏、蒌、郁金以开上，更佐竹茹、半夏曲以和胃（肝火门唐女又案）。因肝阳直犯胃络，心痛，则用栀子豉汤清热宣郁，合金铃子散凉肝止痛（胃脘痛张案）。 他如治痹塞胀闷，食入不安，用栀子豉汤原方（诸痛门章案）；治气急不寐不饥（呕吐门曹案），及高年食下欲噎（噎膈反胃门程案）用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金，或佐橘红，或伍枇杷叶，也是取微苦清降，微辛宣通之义。通过上述分析，不难看出叶氏运用《伤寒论》方栀子豉汤之所以能如此广泛、切中肯綮，关键在于不为表面文字所拘，能够深入地掌握该方证治的精神实质，并能兼采各家之长。这对如何运用理论，如何运用“经方”，确有很大的启发与帮助。至于随证加味，不但不会降低栀子豉汤的价值，相反，更能加强其作用，从而更推广了该方在临床上的运用。 叶氏在栀子豉汤轻清宣泄的理论指导下，突出了微苦微辛能开上痹的论点，因而他在运用时，每每加入杏仁、蒌皮、郁金之类，如有二十六案用了杏仁，二十三案用了郁金，二十一案用了蒌皮。这样，就大大提高了栀子豉汤的疗效。他如欲加强清宣肺气之力，选佐桔梗、紫菀、枇杷叶、桑叶、贝母等；欲加强行气开结之力，选佐橘红、苏梗、枳壳、枳实、降香、半夏、生姜、蔻仁、厚朴、延胡等；欲增强清热作用，选用羚羊角、连翘、石膏、竹叶、黄芩、黄连、丹皮、竹茹等；欲兼以渗利，选佐苡仁、通草、滑石、苓皮、赤小豆等；欲兼以滋阴，选佐沙参、石斛、花粉等；他如芳化开窍的菖蒲，活血去瘀的桃仁等，都可以随宜选用。这些也有一定的规律可循，果能触类引伸，灵活运用，就可逐渐达到左右逢源的境地。 三、对泻心法的运用 泻心法系指以五泻心汤化裁运用的治疗法则，它是寒热并用补泻兼施的常用方剂之一。按其性味，除大黄黄连泻心汤纯属苦寒以外，余均为苦寒、辛温同用，能泄降、又能开通，因此，泻心汤可称辛开苦降法的代表方，应用范围较广。历代医家对该方的研究，多未跳出《伤寒论》《金匮》原文圈子，在实际运用时不免带有一定的局限性。历史上能师古而不泥古，善于继承发挥前人经验的，首推叶氏天士，他不仅是一代著名的温热学家，有完整的理论体系，同样对经方研究，也取得重要的成就。 以运用泻心法为例，他从不生搬硬套、照抄原方，而是往往灵活地相互协同运用，如用半夏泻心汤，有时加附子；用附子泻心汤有时减去大黄，却加人参、干姜、半夏。指出“辛可通阳，苦能清降”，“苦寒能清热除湿，辛通能开气宣浊”。认为泻心方，并不限于痞证。在元戴元礼“诸泻心方取治湿热最当”的启示下，得出“湿热非苦辛寒不解”的临床体会，从而扩大了对湿热病通治的范围。不墨守“寒热结”、“上热下寒”之说，揭示要掌握“清邪之中，必佐扶正”，“热邪宜清，胃阳亦须扶护”的治疗规律，这都是在中医临床医学方面所取得的进一步成就。兹仅就叶氏《临证指南医案》用泻心法主治的 60个案例，初步综合探讨如下： （一）用于痰湿热痹阻的痞证 痰热的形成，有因热邪与津液胶结成痰，或因嗜酒而湿热蓄积生痰，致痰热痹阻而胸脘痞闷。亦可由湿浊凝滞，中阳不运而成痞。胃气痞结，故不食；胃气上逆，故呕恶；胃气不降，故便秘；当湿热下迫时，又可发生下利。总之，痞证因湿热（痰热）阻滞的，当用苦降辛通的泻心法，药物必须芩、连、姜、夏同用。不属有形食滞的，则主张“不可误投消导下”。各案因正虚，或体丰阳气不足，或兼有脉不清，神烦倦等证，多用人参以益胃气；如见舌干无津，表明胃阴消烁，又增乌梅、白芍以敛津液。另案虽非痞证，但据不饥不食不便，味变酸浊的征候，结合季节，断为暑热伤气，热痰聚脘的胃病，故亦适用半夏泻心汤，此证属热、实，虚象不著，故于原方去甘草、干姜、增杏仁、枳实（见本乘土门周案，痞门孙、某、刘、尤又、刘各案，暑门胡案）。 （二）用于湿热内结、肝风犯胃等导致的呕吐 据案中所述，呕吐主要有三种：一为呕“食已即吐”，断为湿热内结，采用“辛以通阳，苦以清降”，药用黄连、半夏、姜汁为主，佐厚朴、茯苓通阳化浊，以增强和胃止呕之力。如果证兼不饥不寐而舌质红赤，表明阴液耗损，厚朴温燥易伤阴，代以微苦性寒的枳实，颇有见地。如口不渴或渴不思饮，胃阳已虚，虽证属湿热，亦忌纯投苦泄，须佐人参、干姜以扶胃阳，借免苦寒伤中。另一种是肝风犯胃，致呕吐不能进食，胃虚肝乘，厥阳上胃。其特征是：于呕吐的同时，伴有眩晕、头胀等。使用泻心方时，加川楝子、乌梅、白芍等药，意取酸苦泄肝而和胃。如兼见阳虚证，又当加附子以温阳。（见呕吐门钱、某、陆、王、孙、何、某各案）。 （三）用于湿热阻滞的反胃 反胃，因下焦虚寒者较多，所谓“火不煖土”之症，一股治宜温补命门之火。但也应根据症状分析，如胸脘痞闷，嗳逆，三四日必呕吐粘腻，或黄绿水液，辨证确非虚寒，而属湿热阻滞，胃气上逆。故亦本泻心法，药用黄连、半夏、姜汁、并加枳实、竹茄、郁金等理气和胃，使浊降呕止（噎膈门包案）。 （四）用于上不能食，下不得便的“关格” 本病多由阳结于上，胃气阻结，致脘胀气逆，呕吐，不能纳食，阴衰于下，大肠失其濡润，失传导之常，致不得大便。以老人为多见，其病，初起仅纳食脘胀，继而大便干涩难解，脉小而涩，或呕恶吞酸；久则纳谷不下，二便交阻。用泻心法主要针对着在上阳气之结，阳结则津液不行而痰气凝遏，故在用黄连、半夏、干姜、人参的同时，或加枳实、茯苓以行气除饮，或伍竹沥以清热涤痰，杏仁、枇杷叶以宣肃肺气。如上热下寒，阴阳逆乱，关格已成者，附子泻心汤实为对症要方。若寒热邪气扰中，胃阳大伤，涌吐酸浊，脘痛如刺，其病机为阳衰阴盛，胃气不得下行，必得温煖中宫，气血流畅。此时须通阳泄热并重。又如脉象弦迟，汤水不下膈，呕吐涎沫，断为阳结，饮邪阻气。以上两例，均适用附子泻心汤，因治疗侧重辛热通阳，故原方都去大黄，加人参、干姜、半夏、枳实。在结药方法上，改麻沸汤渍为芩连半枳滚水煎，仿附子浓煎之意，将参附姜先煎，然后二汁和服。这是通过煎剂操作程序的改进，借以提高药效（见噎膈反胃门某、濮、吴、杜、卢各案，呕吐门江案）。 （五）用于酒热郁伤与暑秽外侵的胃痛 《伤寒论》以心下痞满不痛为五泻心证的审证要点，疼痛则属结胸证。因此不敢大胆运用泻心法以治疗胃痛病症，叶氏却独具卓见，不论胃痛或结胸，都一概应用，打破了历史常规。如案载酒热郁伤，食阻脘痛；另案心下坚实，按之痛，二便涩少，喘急不能进食，舌白烦渴，此病在气分，又有饱食动怒，肝木犯胃，或有冲气胃痛病史，痛发为呕为胀，兼见先寒后热，烦躁，面赤汗出等症；有因暑秽身热引起胃痛呕吐宿恙，断为浊聚三焦，将内闭痉厥者；有因温病误下后热陷于里而成结胸，表现为身不大热，短气，胸满烦躁，呈热炽内陷之象。病在厥阴阳明，当从泻心法施治（见痞门王案，噎膈反胃门俞案，胃脘痛门陈案，呕吐门毛案，温热门某案）。 （六）用于湿热疟疾或疟病的某一阶段 叶氏用泻心法治疗疟疾，随证化裁，极具巧思。如湿热疟，心下触手而痛，自利，舌白，烦躁，用苦降辛通以开内闭。药后神气即稍清，且痛处渐下至脐，湿热虽已下行，但吐咯带血，上行为逆，于是遵“热病留淤，必以下出为顺”之旨，于原方中再加炒白芍、炒查肉兼和血分。暑疟证湿热阻于气分，中焦痞闷，当用苦辛寒开泄，因冷饮不适，知胃阳已虚，必用人参，加茯苓，兼顾健胃以扶正泄邪，而免寒凉伤胃。叶氏曾创造性地提出人参、半夏、茯苓同用为“通补阳明法”，作为泻心法的补充。有因强截疟疾，里结成痞，呕吐痰水；或疟母已成，疟发时气痞呕逆；以及疟发匝月，热闷不饥，胃伤邪留等案，都属寒热并见，虚实夹杂，都适用泻心法标本兼治。如呕吐痰沫，痞结较甚，可加厚朴、杏仁；如脉象沉涩（较有力），则去人参，酌加橘红。又如因热劫胃液，致不饥、不饱、不食、不便，渴不嗜饮，味变酸浊，“药能变胃”，人参与黄连、干姜、枳实、牡蛎等配伍，相得益彰。又如疟病见脉右大，寒热微呕，脘痞不纳，于泻心方中既加知母、乌梅以酸泄和阴，又加厚朴、草果之燥烈劫疟。但上药只可暂投而不宜久服，尝指出“邪势再减二三，必从清补可愈”，这种不拘一格随证施治的方法，值得深思与学习。又如太阴脾疟，不渴多呕，寒起四末，热聚心胸，湿热郁滞中焦，治宜苦辛开泄，药用芩、连、姜、夏、枳实，或佐白芍，或加陈、朴。设兼热扰心包而烦躁太甚，另用牛黄丸以宣解里热；兼大肠燥实，可加栝蒌仁或脾约丸以润下通腑。至于伏暑成疟，有气虚身麻者，主张“凉药只宜少用”，治拟生姜泻心法化裁，但方中未用芩连，仅用姜汁、半夏、甘草、大枣之辛甘，加茯苓之淡渗通阳。然而不用芩连，即不成生姜泻心汤，颇有可商之处，但方药与证情尚较切合（见疟门曹三、四案及项、杨、金、马、姬、钱、程、毛又、柳、孙各案，吐蚘门席四案）。 （七）用于湿热痢疾 由于《伤寒论》生姜、甘草等泻心汤证均有“腹中雷鸣下利” 的条文，故多数注家都认为下利属免寒，泻心汤则是治上热下寒的下利主方，芩连清上，干姜温下。似乎条理清楚恰当，实则亦不尽然。叶氏运用泻心法治疗痢疾， 紧紧抓住“湿热”二字。对痞利合并证，析其病机为“阳结于上则胸痞，阴走于下则频利”，下利乃湿热下迫所致。对疟痢兼见，断为“热陷下利”，结合中痞不欲食等症，用苦辛通降的泻心方，如银花、山查、当归、芍药以清热活血。另案气衰热伏，腹痛下痢，脘中痞闷，不欲纳食，曾先患疟疾，而由疟变痢，经邪入府，病变转重。痢疾古称滞下，叶氏指明此滞字非停滞饮食，乃暑湿内侵，腑中流行阻遏而为滞，误用消导、升举、温补，则暑邪无出路，易致胸痞，不饥，不食，粘腻未已；肛门沉坠里结，三焦皆受邪蒸，上下浑如两截，甚至延为休息痢，缠绵难愈。至于阳虚体质，湿热内蕴，中焦痞结，自利不爽，虽神识昏乱，有变柔痉的趋势，亦不可乱投他药。以上两例，仍主泻心法为主治，一般治湿热痢，如能食腹痛，可加白芍兼和其阴；若兼里阳不足，加附子以温其阳，这又具有特殊意义（见疟门某案，痢门沈、张、陆、徐、蔡四、五案）。 （八）用于情志所伤，肝胃不和 围悲泣太过，或情怀内郁，以致心下坚硬，先从气结治，法以苦辛通降，用黄连、姜、夏，加茯苓、栝蒌。又案因惊而致先厥后热，神识昏狂，面青舌白，微呕渴饮，胸次按之而痛；另案气臌宿恙，复因跌仆呕吐受惊，因惊而气火更逆，遂致胸臆填塞胀满，惟二便皆通，知非实滞，根据喜凉饮，面起瘅瘰，确诊属于热证。两案病情虽有差异，但同属胃热气郁，故治法亦无出入。惟前案面青舌白，实中挟虚，更用人参；后案骤胀属实热而无虚象，不必用参。他如寡居多郁，宿病在肝，近又感暑邪，吐蛔下利虽止，不思谷食，心中疼热，仍是肝胃本证，暑湿多伤气分，故泻心法中仍用人参，取其扶胃开痞。并于案语内说明“扶胃有益，幸无忽致疲”，实寓深义（见郁门胡案，痞门伊案，肿胀门唐案，木乘土门王案）。 （九）用于厥阴热证吐蚘 案载外因暑湿侵袭，内因嗔怒动肝，致邪气入于厥阴，胸腹满胀，消渴，寒热，自利，呕吐蚘虫，方用泻心汤去人参、甘草加枳实、芍药以开痞泄肝。另案身热三候不解，胸痞，入暮谵语耳聋，吐蚘，亦属热结厥阴，故亦用泻心汤，去人参、甘草、大枣的甘补，加枳实通滞，茯苓利湿，菖蒲化浊，以收苦辛开泄之效（见痞门周案，吐蚘门叶三案）。 （十）用于湿热内陷，神识如蒙
暑温、湿温病，在中、后期易出现神识如蒙证候。叶氏认为此证多因“阳虚挟湿，邪热内陷”，设误投内闭心包诸法，会促使病情恶化，宜用泻心法治之。这是极有价值的经验总结。惜案语过于简略，殊难掌握。后来吴鞠通对此有所发挥和补充，辨证注意“舌滑脉缓”；病理则阐明“或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷，湿之中人也，首如裹，目如蒙，热能令人昏，故神识如蒙”；方组重在“里虚故用人参以护里阳，白芍以护真阴，湿陷于里，故用干姜、枳实之辛通，湿中兼热，故用黄芩、黄连之苦降，此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也”（见湿门蔡案）。 （十一）用于湿热困脾的脾瘅 “脾瘅”，最早见于《内经》。其症为口泛甜味或渗出甜液。叶氏指出病机是“无形气伤，热邪蕴结，中焦困不转运”，常伴有不饥不食，口舌粘腻，脘痞等，多由过食肥甘与脾胃伏热所致。案中除用温胆汤法外，亦用泻心法，其中人参补正气，加枳实以降浊邪。固然脾瘅以湿热居多，但也有属于虚寒的，如胃虚纳少，或脾肾两虚，当兼温补通阳，不可拘守成法（见脾瘅门某案，疟门李案）。 |
