若安：好多人也许都经历过这种情况，有的人明明辨的是阳虚，结果服完温阳药后反而变得更加怕冷，这是怎么回事儿？

耕铭：

按照传统的观点来看，这种情况属于“壮火食气”，许多人也因此而畏惧扶阳，不敢扶阳。我个人是持辩证态度的，大部分人或许对于附子的把握还是缺点儿准绳的。

先说一下常见的四种原因：

第一种，就是医嘱没有落实好。比如一般情况下扶阳药要热服，不能凉服，只有在明显的阴盛格阳的情况下，比如白通加猪胆汁汤，才可以凉服。另外就是忌口，比如生冷水果、冷饮这些东西一定要忌，半点儿都不能沾。再就是喝完药后患者不顾身体的大作为而无休止地熬夜、劳碌、性事等，这就会暗耗真阳，出现“壮火食气”的后果。

第二种，就是常见的瞑眩反应。就举一个针灸的例子，对于平素阴寒很重的人，针灸后可能会出现局部冒冷气的情况，这是寒邪外排的现象，应该是一过性的反应，持续时间不长。内藤希哲在《医经解惑论》里也提到过：“凡肾中虚寒者，元阳浮散于外，必见大热证，此为假热。如此者，宜用大剂四逆加人参汤，用之而大热罢，身冷，四肢厥逆，甚者二便遗失，此肾温元阳归内，死阴浮于外也，最为佳兆。但宜务服四逆以助其阳，阳盛则死阴尽退，身乃温暖。若阴阳否格绵延不愈，宜间服乌梅丸，必愈。此与前所谓假寒得热益甚者相似，而其本大异，误用寒药则死，慎之。”

第三种，就是药物本身的问题。附子炮制不当而引起的胆巴中毒，这是我们一定要避免的。在大医院可能没这个条件，而如果是在自己的诊所，务必要保证药源纯正安全，鉴别附片质量与真假的专业知识要落实，并有必要去实地考察与采购。俗话说“外行看热闹，内行看门道”，就是这个意思。仲景时代的炮附子就是现在的生附片，也就是把鲜附子给烘干了，而用的生附子其实就是鲜附子（河南方言中“鲜”作“生”）。按理说，鲜附子的效果是最好的，偏性也最大，但不易保存，很容易腐烂。所以，我现在临床上用的大多是生附片。

第四种，也是最重要的，现在的中医界流行一种“惯病”，单纯一味地扶阳，却忽视了患者自身阴阳两虚的状态，这本于阴阳的互根互用，《伤寒论》里的代表方剂就是芍药甘草附子汤，法度很重要。方中芍药翕收真阴，附子升腾真阳，可以说是阴阳共济。这就类似于天平效应，如果单纯扶阳的话，自然会导致人体失衡。宋本《伤寒论》68条有云：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”（《康治本》为：“发汗，若下之后，反恶寒者，虚也，芍药甘草附子汤主之。”）这个“虚”强调的是比桂枝汤之表还虚，但表已解，伴有阴阳两虚的状况，不正当的发汗或下法同时损伤了阳气和津血。再看新加汤，宋本《伤寒论》62条有云：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”相比芍药甘草附子汤，此方的表是不解的，阴虚得厉害所以又加上了人参，但并未伴有明显的阳虚。