临床上，麻黄升麻汤证怎么理解？麻黄升麻汤怎么用？麻黄升麻汤方证表里同在，寒热错杂，虚实夹杂，药物组成也是寒热并用，表药为重，里药较轻，不容易理解和应用。

麻黄升麻汤出自《伤寒论》357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

麻黄升麻汤方：麻黄二两半（去节），升麻一两一分，当归一两一分，知母十八株，黄芩十八株，萎蕤十八铢（一作菖蒲），芍药六铢，天门冬六铢（去心），桂枝六铢（去皮），茯苓六铢，甘草六铢（炙），石膏六铢（碎，绵裹），白术六铢，干姜六铢。上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。”

这一条的关键是讲急则治其标的意义。该方用于表证未罢，病又入里，但尚未造成真阳虚损的过渡时态。从条文析，伤寒（太阳伤寒）六七日表未解时被误下，病入于厥阴半表半里、阳明热与太阴饮寒热错杂互结偏于寒并伤及津血，而且表证仍在，表里三焦同病。寸脉沉而迟，表与上焦邪热结聚而脉气无力鼓动，出现喉咽不利，唾脓血等症；下部脉不至，关、尺脉伏而不见（伏脉），提示中焦、下焦寒热（阳明太阴少阴热与寒饮瘀血）之邪错杂闭结内伏，脉气不得宣通。

中焦可交通表里上下，升降阴阳气血，统管制衡表里内外上下，中焦寒饮、津伤损及胃气，会出现“阴阳气不相顺接”（《伤寒论》337条）的手足厥逆，还会出现“上虚不能制下”（《金匮要略》）的泄利不止等症，正如《伤寒论·平脉法第二》所说“趺阳脉不出，脾不上下，身冷肤硬”。此时虽有中下焦的寒热互结错杂诸症存在，但主要矛盾，也就是核心病机在于表邪的郁遏困束，虽须标本兼治但重心应放在迅速透表祛邪逐瘀血解结上来，如果任由表邪持续内陷，出现泄利不止，病就难治了。

实际上我们对这一条的理解时，应当是将“麻黄升麻汤主之”这句话放在“唾脓血”之后，再以“泄利不止者，为难治”结尾。因为病入太阴而“泄利不止”，将造成阴阳欲脱，就是四逆汤证或通脉四逆汤证了，胃气、真阳虚衰，机能沉衰，不能再用大剂量麻黄为首的麻黄升麻汤方了，即所谓《伤寒论》285条：“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”；《伤寒论》286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”
麻黄升麻汤中包含多个经方，如桂枝汤、苓桂术甘汤、甘草干姜汤、黄芩汤、麻杏甘石汤、大青龙汤、小青龙汤、理中汤、越婢汤和越婢加术汤、当归四逆汤，功效很多面，有解表透邪，清热解毒，逐瘀破结，调和营卫，燮理阴阳，温中化饮，养血补津，祛湿通痹。治疗的核心病机为表束里虚，营卫不和，热伤津血兼挟湿阻。凡与此病机相应的外感内伤表里同病诸证皆可应用，特别是可用于流感的辨治，临证治疗范围甚广。应用这个方子的要点是中病即止，药力集中，令其作用持续，即“相去如炊三斗米顷，令尽”。以下为笔者应用麻黄升麻汤的一则医案。

【附】仝小林医案两则：

例1、外感乳蛾

患者，男，62岁。因外感患急性咽喉炎、扁桃体炎，未予重视，3日后因外出散步感风寒而诸症加重。自服超剂量头孢呋辛酯片、金喉健喷雾剂、白藜芦醇以及龙角散后不见缓解。刻下症见：咽喉部疼痛剧烈，夜晚难寐，怕冷，舌淡胖、齿痕,苔白厚腻。查体见左侧咽弓充血肿胀，左扁桃体表面附有脓性分泌物，III度肿大。右咽弓稍红，右扁桃体I度肿大。西医诊断：“急性咽喉炎，急性扁桃体炎；中医诊断：乳蛾，郁火证。予麻黄升麻汤加减，处方：生麻黄15g、升麻60g、川桂枝15g、野菊花30g、金银花30g、生甘草30g、云茯苓30g、桔梗15g、牛蒡子15g、柴胡9g、葛根15g、生姜15g。当日患者扁桃体III度肿大减为I度，咽喉部剧痛消失。

例2、外感喉喑

患者，女，40岁，素脾胃虚弱。因外感风寒之邪发为感冒，流涕，咽痛，恶寒甚，伴体温升高。第2日诸症加重，症见流脓涕，轻微咳嗽，咯痰色黄、质黏，询问医师后服用银翘解毒丸2丸，双黄连4支，另开柴葛解肌汤方药2剂。服用2日后恶寒稍见缓解，余症仍在。第3日因加班咽喉受累，工作9小时后突发暴哑，咳嗽加重，自行含服金嗓子喉宝未见效，遂求诊于仝小林教授。刻下症见：失音，咽喉疼痛，咳嗽连连，咯痰色黄、质黏，青黄脓涕，恶寒，舌淡胖齿痕，苔白腻。西医诊断：急性咽喉炎，声带病变；中医诊断：喉喑，郁火证。予麻黄升麻汤加减,处方：生麻黄15g、升麻60g、金银花30g、野菊花30g、牛蒡子15g、青黛包煎9g、芦根60g、桑白皮30g、云茯苓45g、生白术30g、陈皮30g、川贝粉分冲6g、生大黄9g，3剂，每日1剂，早、中、晚饭前分服。服1剂后患者已能发声，3剂后喑哑即除，咽痛大为缓解。

按：两案均为麻黄升麻汤治疗郁火证的典型案例，且均因外感风寒之邪失于治疗，导致邪气深陷于里，日久化火，火热郁阻伤肺，肺气失宣。病案一中患者咽喉部疼痛且充血肿胀、扁桃体化脓，乃为阳郁火毒循肺经上犯，结于咽喉，故发为乳蛾，其切合麻黄升麻汤方证之“喉咽不利，唾脓血”症状。同时，患者亦有“舌淡胖”“苔白厚腻”等脾湿之象，故选方以麻黄升麻汤为基础，以诸风药升提为主，配以云茯苓健脾除湿。方中选用利咽排脓之桔梗，既针对扁桃体化脓的体征，又可引药上行。病案二中突发暴哑，咽破声嘶，乃为阳郁于肺。喉为肺之系，主发音，肺气遏闭，火毒上攻，故喉受影响而失音，此为古人所谓之“金实不鸣”。仝师以麻黄升麻汤加减，由于患者素有脾胃虚弱，故较病案一相比，此方加大补中之力，以大剂量云茯苓、白术以及陈皮健脾胃而化湿。同时由于患者肺热较重，故以芦根清宣肺热，桑白皮泄肺火而止咳。

仝小林教授认为，麻黄升麻汤主要适用于郁火证之重症，可与李东垣的“三升阳方”即升阳散火汤、补中益气汤以及升阳益胃汤一齐作为治疗郁火证的靶方。相比于其他三方，麻黄升麻汤宣散郁火之力最强。郁火证虽在外表现为火热，但其本在于脾虚。因此，麻黄升麻汤在散郁火的同时亦兼顾中焦脾胃，用茯苓、白术、干姜等补益药温中健脾以治其本。在治疗郁火证的靶方中，除升阳散火汤主要以解表散郁为主外，其他三方均注重固护脾胃，且有不同侧重点。其中麻黄升麻汤偏重于温阳健脾，更适用于脾阳虚弱；升阳益胃汤侧重于除湿健脾，以脾虚湿盛者为佳，而补中益气汤则大补脾胃之气，主要用于以中焦脾气虚弱为主要表现者。

麻黄升麻汤作为郁火证重症的靶方，清上温下，寒热同调，在大力拔除阳郁火毒的同时亦兼顾其本。仝师认为，麻黄升麻汤的临床运用要点包括邪陷阳郁、火毒上攻以及脾胃虚寒，此三者缺一不可。麻黄升麻汤的特色之一在于风药的运用。仝师临床运用麻黄升麻汤治疗郁火证时，秉承李东垣“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用”的指导思想，常重用风药麻黄、升麻以发越阳郁。麻黄作为全方的君药，在仲景原方中用量最大，仝师临床根据郁火证患者阳郁的程度，常用至15g以加大全方开郁透邪之力。升麻具有升阳举陷，发散阳郁之功，为麻黄升麻汤之臣药。自金元时期起，升麻即被封为“升举阳气”的专药，其“性温味辛，气味俱薄”的升浮特点，被认为能引阳气自右而上达肤窍腠理，散阴火而升提清阳。此外，升麻还具有清热解毒之功，尤适用于肺经火毒。