痹相当于现代医学的类风湿性关节炎(简称RA)。汉代医家张仲景对痹有“诸肢节疼痛，身体赢，脚肿如脱……”、“病历节不可屈伸疼痛”等描述，张氏治痹，辨证立法精当，处方用药独具匠心，至今仍有效地指导临床实践。笔者试将仲景论治本病归纳为七法，浅析如下。
1 疏风解表除湿法
本法适用于RA初期风湿偏重型。症见晨起手指微僵，全身关节游走疼痛，以小关节为甚，伴发热，微恶风寒。检查：RF阴性或阳性，血沉多增快。中医诊为风寒湿痹，寒湿伤表，用麻黄加术汤以表里分消。若见身重疼痛，身热不畅，午后为甚等湿热之象者，选用麻杏苡甘汤；若湿与风合，袭于肌表，兼肺脾气虚者，宜用防己黄芪汤，以祛风固表除湿；若以关节肿胀，肢体麻木、沉重，阴天加重为辨证要点，可合用苓桂术甘汤加味。近代医家在辨证的同时，结合辨病，加入寻骨风、雷公藤等药，疗效更佳。
2 温经散寒止痛法
本法适用于RA寒湿偏胜型。症见手足趾关节肿痛较剧，甚或变形，活动障碍，遇寒加重，得热痛减，伴见恶寒乏力，小便清长。RF阳性，血沉和血清粘蛋白正常或升高。X线摄片示：关节腔狭窄，骨质疏松或局灶性破坏。主方用乌头汤类。若兼见汗出短气、恶风不欲去衣者，当用甘草附子汤表里双解之；若风湿相搏，既伤肌腠关节，又损脏腑气血，当用桂枝附子汤或白术附子汤。前者主治风重于湿之证，后者主治湿重于风之证。
此三方均用附子，但主症不同，附子用量、配伍亦各有别，乃仲景用药的特点。后世医家根据痹疼痛部位不同，选用不同的通络引经药，如痛在上肢、肩、肘者加羌活、桑枝、片姜黄；痛在下肢、腰、膝者，加独活、木瓜、秦艽、牛膝；痛在全身关节筋脉者，酌加青风藤、千年健、伸筋草、威灵仙、路路通等。
3 清热凉血和络法
本法适用于RA之活动期。症见关节红肿灼痛，甚则不能转侧，遇冷痛减，伴发热，小便黄赤，舌质偏红，苔白或黄腻，脉滑数。检查：RF多阳性，血沉显著增快，白细胞、血清粘蛋白升高。X线摄片示：关节腔变小，骨质疏松。主方用越婢加术汤。若见偏热重者，可用白虎加桂枝汤加味，以清热解毒通络；若邪热偏胜而又兼肝肾阴虚者，以此方加补肝肾之品，可获得良好效果。
4 滋阴清热利湿法
本法适用于寒热错杂型，常见于RA急性发作期。症见关节肿胀灼热疼痛，甚或畸形，得凉则舒，怕冷恶风，心烦，口干苦，苔黄白相兼，脉弦数。检查：RF多阳性，血沉增快。X线摄片示：骨质破坏明显，甚则关节强直。主方用桂枝芍药知母汤。方中炮附子与芍药、知母为伍，清热滋阴、柔肝和营，使阳气施，阴血生，虚热退，经脉通，寒湿除；麻黄、桂枝、防风、生姜开腠行痹，驱邪外出；麻桂配白术可除表里之湿；桂、芍、术、草调和营卫，充盈五脏之源。全方发汗而不致过汗，散寒不伤阴，寒热并治，扶正祛邪，极尽配伍之妙。
5 益气养血荣络法
本法适用于气血亏虚型，多见于RA症状缓解期。症见关节酸痛无力，甚则关节肿大、变形，活动后疼痛加重，或因气候影响而加重，伴面色不华，心悸、神疲、舌淡、脉细无力。检查：RF阳性或阴性，血沉正常或略高。X线摄片示：关节腔狭窄，骨质疏松。方选黄芪桂枝五物汤、防己地黄汤类。前者适用于气血亏虚、受邪较重、病位较深之痹；后者重用生地滋养阴血，以养血为主而达到祛风之目的，用治阴血亏虚而夹风邪之痹，收效颇著。
6 化瘀搜风剔络法
本法适用于痹气滞血瘀型。由于关节疼痛日久，久病及络，血行不畅，着而成瘀。症见关节肿胀疼痛，尤以多个小关节对称性肿痛为著，痛有定处，或见指节青紫僵硬，屈伸不利，皮肤可见瘀斑，脉沉迟或迟涩。方用桂枝茯苓丸加丹参、川芎、鸡血藤、当归、土鳖虫、乳香、没药。对久痛不已，“风邪深入骨骱，如油入面，非用虫蚁搜剔不可为功”者，可用全虫、乌梢蛇、白花蛇、蜂房、蜈蚣、穿山甲等。
7 益肾强筋壮骨法
本法适用于RA晚期。症见骨质疏松和破坏，运动功能障碍，骨节硬肿变形，腰脊僵痛，关节强直变形者。方选八味肾气丸，可选加枸杞子、千年健、狗脊、续断、骨碎补、桑寄生、杜仲、五加皮、鹿角霜等。
综观仲景治疗痹七法，通过不同的配伍，由表及里，可寒可热，有攻有补，气血兼顾，其运用之精，立法之当，确是曲尽周详。临证时可单使一法，或数法同用，随症化裁，灵活运用，自能效如桴鼓。
《伤寒论》--方辨治痹证
痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭,闭阻经络,气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。相当于现代医学的骨关节病和部分结缔组织病,如风湿热、风湿性关节炎、脊柱炎、肩周炎、骨质增生等。笔者临证每以经方加减辨治,往往应手取效。现将学习《伤寒论》体会到的痹证治疗思路向同道作一介绍,希取抛砖引玉之效。
1 桂枝加附子汤
桂枝加附子汤为《伤寒论》治营卫不和、卫表阳虚汗漏不止的要方。《伤寒论》20条云：“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”关于“四肢微急,难以屈伸”,医家大多认为乃汗多伤阴损阳,筋脉失养所致,但联系临床发病特点,又与痹证不无关系。细考该方,为桂枝汤加炮附子而成。桂枝汤为《伤寒论》第一方,素为医家所重,为治太阳中风证的要方,具调和营卫、解肌祛风之效。但桂枝汤又能通阳活络,不可不知。民国医家曹颖甫在《经方实验录》中说道：“桂枝能活动脉血,芍药能活静脉血。”如曹氏所言,桂枝汤实具温通血脉之妙用。《伤寒论》太阴病篇桂枝加芍药汤治太阴经络不和的腹痛,实取桂枝汤通阳和络之功。炮附子辛热散寒除湿止痛,与桂枝汤相合相得益彰,共奏通阳除痹之功。笔者临证每以桂枝加附子汤作通阳之剂用于痹证的治疗,特别是针对平素体质较弱、恶风易汗、脉缓弱之人,以此方化裁治疗,多能取效。
曾治汤姓男子,30岁,体胖质弱,缺少锻炼,年青时恣意骑摩托车,冬日寒冷亦不在意,渐致关节冷痛,大便时溏,舌淡,脉弱。辨其为营卫不和,风寒湿乘虚而入,痹阻关节。以桂枝加附子汤加炒白术、嫩桑枝、鸡血藤、威灵仙等,坚持月余,竟获良效。
2 附子汤
肾主骨生髓,内藏元阴元阳,肾阳虚衰,寒湿不运,乘虚侵入骨节,则关节疼痛,痹证遂作。附子汤中炮附子温阳散寒、除湿止痛；茯苓、白术健脾燥湿,使湿有所制；芍药甘柔缓急止痛,又能缓附、术之刚燥；人参与附子相配,温壮元阳,以杜寒湿之源。诸药相合,则元阳得补,寒湿自消,痹证遂解。
曾忆3年前治一李姓女子,为某银行职员,久吹空调,渐觉关节冷痛,尤以腰膝为甚,怕冷,夏天上班时穿一夹克也不能缓解疼痛,舌淡,苔白滑,脉沉弱。证属肾阳不足,寒湿凝滞。治以温阳散寒、除湿止痛。以附子汤加牛膝、桑寄生、独活、鸡血藤、当归等,7剂后疼痛减轻,后又调理数月并结合温针治疗,终达临床治愈,随访至今未发。
3 麻黄细辛附子汤
麻黄细辛附子汤为《伤寒论》治疗太少两感证的方剂,功能温肾阳、解表邪。然细品该方,麻黄辛温通散、宣通经气；细辛辛温雄烈,擅祛阴分寒邪；附子大辛大热,温阳除湿。三药皆为辛温雄烈之品,合为纯阳之剂,实能通达内外之阳气,以逐伏匿之寒湿,对寒湿痼结之顽痹,用之多能取效。近代伤寒大家陈亦人教授指出：“该方主要作用是温经通阳,不但温阳散寒,而且温经除痹。临床应用范围很广,并不限于少阴兼表证,也不一定有发热,反复发作的风寒头痛、风寒齿痛、关节疼痛等使用本方均有良效。[1]”
吾曾治一坐骨神经痛患者,患病已近半年,经理疗、针灸等治疗未见明显好转,经人介绍延余诊治。患者因久居湿地,腰腿抽掣,酸痛难忍,遇冷加重,入夜尤甚,舌黯,脉沉细涩。此乃痼寒凝闭血络,拟逐寒通络法,投麻黄细辛附子汤加红花、鸡血藤等,7剂症减。守方加土鳖虫坚持服用,后痊愈。
4当归四逆汤
当归四逆汤为《伤寒论》中治疗厥阴寒证的名方。《伤寒论》351条云：“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”方中当归、芍药养血活血；桂枝、细辛温经散寒通阳；通草入血分以行血脉；甘草、大枣补益中气以生血。诸药相合,共奏养血活血、温经散寒之功,对于血虚感寒、寒凝经络之证有良效。肝藏血、主筋,肝血不足,一则筋脉失养,二则寒邪乘虚而入,与湿邪相搏,痹阻筋骨间之经络,可致四肢关节疼痛。该方直入厥阴,养血柔肝、温经散寒,对于血虚为风、寒、湿邪侵袭致痹之人甚为适用。
笔者曾治一傅姓女子,因新产后,调养不当,冷水洗涤,遂致上肢关节麻木、沉重、疼痛,望其面色少华,舌苔薄白,脉细迟。细思新产之妇,气血本虚,不加注意,过早洗涤,以致寒湿乘虚侵入关节,阻碍营卫气血。治以疏散寒湿、温经通脉、养血和血为主,予当归四逆汤原方。再诊疼痛大减,效不更方,于前方中加薏苡仁、黄芪以增补气血、化湿之力,再服1周,疼痛消失,色脉好转。后以益气养血略加化湿温通之品调理而愈。
5 柴胡桂枝汤
临床上一部分痹证患者往往脉弦,乃兼有肝郁之象。肝主疏泄,主藏血。肝气郁结,初起多致胸闷、易怒等气分之证。然气郁日久,必波及血分,终致气血不通,四肢关节疼痛。对于此类患者宜疏肝解郁、理气活血为主以治其本,合化湿之药以治其标,遣用柴胡桂枝汤加减治疗,往往起到意想不到之效。
柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条：“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”本为治太阳少阳合病的轻证,故取小柴胡汤与桂枝汤相合成方,以外解太阳之邪、内和少阳之枢。大多数医家认为“支节烦疼”乃邪犯太阳,经气不畅使然。然细思条文,果真是太少合病之轻证,小柴胡汤就能解决,何劳柴胡桂枝汤之功。《伤寒论》101条谓：“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”是言太阳病的患病过程中,假使邪已渐入少阳,已见部分小柴胡汤证的症状,便可用小柴胡汤以和解少阳,调达枢机,以利太阳之“开”,从而达到解表的作用。
《伤寒论》230条云：“……可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”从条文来看,服小柴胡汤,可使人“身濈然汗出而解”,正是由于小柴胡通过调达枢机以利太阳之“开”,调畅三焦以利肺卫之宣通,从而达到发汗解表祛邪之作用。可见,小柴胡汤是能解表的。既然小柴胡汤能解表,那为什么146条之太少两感轻证不能以小柴胡汤运转枢机以除太少之邪气,而非要加桂枝汤呢？另外,146条其中一个症状颇令人疑惑,就是“支节烦疼”一症。《说文解字》曰：“烦,犹剧也。”所谓烦疼,是言疼痛之剧烈。患者四肢关节疼痛难忍已致烦躁,这绝非一般太阳病身疼痛所能比拟的,将之解释为是太阳病疼痛的轻症,是很难让人信服的。此实因邪气已由少阳“气分”进入少阳“血分”,气血痹阻以致“支节烦疼”。小柴胡汤为疏达气分之良方,但对于血分之痹阻,实难胜任。因此,仲景以小柴胡汤疏通气机,加桂枝汤以通血络。可见,柴胡桂枝汤不仅能解太少之邪气,还能理气机、通血痹,气血同调。临床抓“支节烦疼”及“脉弦”等脉症,用该方增损治疗痹证往往应手取效。
曾治一在校大学生之母,上肢关节疼痛,夜间尤甚,疼痛剧烈时竟难以入眠。因未见患者,本不想拟方,但学生再三相求,姑且勉力一试。因问该生其母详细病情,曰其母平素肝气抑郁,情绪不畅,时胸闷。细思之,肝郁日久,邪气已由气分进入血分,已致气血同病。气滞血瘀,故上肢关节疼痛；又邪已入阴分,故疼痛至夜间转甚,与146条之“支节烦疼”颇相吻合。遂与柴胡桂枝方略加葛根、姜黄、桑枝、鸡血藤等辛温燥湿流通之品,隔周上课问及该生,其母服药后,疼痛已明显减轻,已能安然入睡,效不更方,仍以原方续服。
6 结语
痹证乃风寒湿三气杂至为病,临证虽不离寒湿,又不拘于寒湿。不能一见痹证就只用祛寒化湿之品,必须紧密结合患者的体质,仔细辨证,因证立法,因法遣方,才能取得良好效果。此亦是中医治病求本原则的体现。笔者在学习《伤寒论》的过程中,深感经方药少效宏之特点。若能辨证准确,方证合拍,常起立竿见影之效,是时方所难以比拟的。
辨治痹证应解决的三个环节和三大主症
