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详细讲解发热40证
发热分两大类,外感发热与内伤发热。外感发热,是指“六淫”所致的病理反应,包括现代医学能检测到的或还检测不了的病原体感染,都属“六淫”范围。内伤发热,是指“七情”及代谢失衡等内源性因素(如痰瘀水气郁等)所引起体温上的机体反应。发热有低热、中热、高热三个层级,分别与疾病严重程度正相关。体温38度以下称低热,也不乏低于正常体温而自觉发热难耐者;38—39度称中热,属普通发热;39度以上称高热,疾病性质相对严重。兹将发热病因与诊疗简要分述:
一、发热致病因素
1、风邪:外感六淫之一,春之主气,象应于肝。是中医学对突发性或发散浮越性证候,和窜走不定之麻木疼痛、无名感觉,或紧张挛急等症状的证候学概括。风为百病之长,往往夹杂寒、湿、燥、热等其他病邪共同为患。有内风外风之别,外风宜疏散,内风宜补益镇潜。特点有三:
①风为阳邪,具轻扬开泄之性,易袭阳位,首犯体表。
②风性轻扬、向上、向外、升散。风犯机体可使机体腠理疏泄开张,表现为发热汗出恶风,故仲景《伤寒论》谓其“中风”。
③风性主动,善行而数变,故称“百病之长”。善行,故病位游移不定,导致四肢关节疼痛,名曰“行痹”。数变,指发病急,变化快。
2、寒邪:冬之主气,北方玄武,其象应肾。①寒为阴邪,易伤阳气。②寒性凝滞,使人体气血津液运行迟缓,凝滞阻塞而不通,引发痛痹。③寒性收引,易使机体气机收敛,腠理闭塞,汗孔闭合则发热恶寒无汗,仲景谓之伤寒。经脉收缩而引发挛急,气血不通,使肌肉关节疼痛,屈伸不利。
3、暑邪:夏之主气,象应心脾。①暑为阳邪,其性炎热。②暑性升散,易伤津耗气扰神。③暑多夹湿,常表现为暑湿同病。
4、湿邪:长夏主气,象应于脾。①湿为阴邪,易阻滞气机,损伤阳气。②湿性重浊,病体有沉重感。③湿性粘滞,其病缠绵易反复,粘腻不爽(如湿滞大肠,则大便粘滞)。④湿性趋下,易袭阴位,伤人体下部。
5、燥邪:秋之主气,象应于肺。燥主肃杀,是中医学对鼻干咽燥,干咳少痰,皮肤粗燥,毛发失荣,大便秘结,脉细涩,苔薄无津等证候的概括。有外燥内燥之别。外燥又分温燥凉燥,与气候环境相关;内燥主精血亏损,病因多样。外燥治宜轻宣凉润,内燥治宜凉润增液。
①干燥收敛,易伤津液。②肺宜润,燥易伤肺气。
6、火邪:夏之主气,象应于心。火为热之极,属阳邪,性暴烈,有炎上特点。是中医学对持续高热、烦躁不安、面红目赤、咽喉肿痛,口舌生疮、尿赤便秘,舌红苔黄,脉数有力,紫癍血证,或低热潮热、五心烦热、失眠盗汗,或证似白虎而脉虚数浮大等系列症状的证候学概括。有实火虚火之别,实火宜泻,虚火以补为主略带清散。李杲的“阴火”,专指脾胃气虚为主证之虚火,脾为至阴,故曰“阴火”。阴火者本寒标热,不可寒凉直折,只宜补气为先,升发宣散以申阳熄火,升柴羌防均可,如补中益气汤(或少加连、柏以反佐)。有种“火逆”证(伤寒论116条),成因于伤寒焚火烤身或火灸以除寒,反致头身俱痛,腰膂疼痛,步履艰难,烦躁喜饮凉水,溲少短赤,当用大青龙发之。所谓“体若燔炭,汗出而散”是也。
①火为阳邪,燔灼向上,易耗气伤津。②火性炎上,易侵袭人体上部。③火为热邪,易生风动血。一是耗伤津液,筋脉失养,手足颤动,是为热极动风;二是热盛助阳,肝阳升动则化风;三是热极动血,逼血妄行,出现出血症,如吐血便血,灼伤血络则皮肤发斑。
7、痰邪:“痰”是中医学对肺系胶粘性有形分泌物与某些特殊证候之病因病理概括。有狭义、广义之分。狭义之痰,专指肺系有形分泌物;广义之痰,指水液代谢失调所致之特殊证候,虽无视觉之“痰”,但从痰论治却能获得疗效,如眩晕嘈杂、梅核气、皮下结节或肿块,或背部一片冰冷,或四肢肌肤麻木不仁,或溃疡处常年渗流黏稠液体,或过度肥胖等。中医认为,痰之为物,随气升降,无处不到,怪病多痰。狭义之痰,其治在肺,广义之痰,治在脾肾。盖肺为宁贮痰之器,脾为生痰之源,肾主水液代谢。胃寒痰生,胃暖则痰消。临床表明,久病者痰瘀相关,痰瘀同治,每获佳效。
8、瘀邪:指瘀血或其特有证候,是中医学对血行不畅与某些特殊证候之病因病理概括。以脉涩、舌紫暗或有瘀点,面色黧黑,肌肤甲错,蜘蛛痣、针刺样疼痛或胀痛,浅表静脉怒张等为其指征。瘀亦包括虽无上述指征,但从瘀论治却能获得疗效者,如胸不任物,胸任重物,晚发一阵热,口渴漱水不欲饮,饮水即呛,腹大不满等。治之之法:疏其血气,令其调达,而致和平;久病多瘀,宜虫类通络。
9、水邪:“水”是中医学对水肿病与病理性体腔积液之统称,有水肿、水饮之别。“水饮”指体腔内病理性积液或溢出肌肤的“水气”。汉·张仲景将水病分成风水、皮水、正水、石水四种,各有特点。风水恶风有汗而肿,类似现今肾性水肿,当用调营利水法或解表利水法,防己黄芪汤、五皮饮为代表方。皮水无汗不恶风,胕肿按之没指,类似现今心脏性水肿,治当解表利水,因于心脏者加调心脏。《素问·脉要精微论》的“溢饮”证,亦属皮水范畴。《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”。故溢饮者,郁热薰蒸,暴渴多饮而不汗出,饮水不入肠胃,肿胀肌肤四肢之谓也,当用大小青龙合防己黄芪汤。还有种寒水射肺症,为“心下有水气”,亦宜小青龙法。正水、石水系体腔积液,重者与溢饮并存。正水以喘为特点,类似现代医学之胸腔积液;石水腹硬满而不喘,类似现代医学之肝腹水。不论是胸腔积液或腹腔积液,十枣汤最为得力,关键在于使用方法。脑积水亦属“水饮”,不宜十枣汤,别有便捷治法,迅速可愈。总之,脾湿则饮留,胃燥则饮去。有说饮为痰之渐,此误。
10、气邪:“气”是中国传统文化对构成天地万物之本源物质,及存在形式与能量之综合概括,包括寒、热、温、凉四气,正气、邪气等等。中医学上,主要指人体先后天生命运动中肉眼不可见,但又无处不在、无处不达之功能物质与功能概念之总和。既可是生理性,也可是病理性,不同气场所表达的概念可截然不同。总之,“气”是生命存在的唯一表达。气的运动形式有升、降、出、入四种。《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有”。本文的“气”,专指其致病性因素。
11、郁邪:“郁”在中医学上指气机结聚而不得发越之怫郁症。明·朱丹溪设六郁之说:气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁。苍术、川芎总解诸郁。验之临床,郁症表现主要是气郁,它“郁”均已在上述证候范围,无需另立。郁症之治,当以逍遥散法为主,随症加减可也。
12、七情:喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊。
七情与脏腑:情志太过之时,则损伤五脏,怒伤肝,喜伤心,思伤脾,悲忧伤肺,恐惊伤肾。
七情致病:主要是影响脏腑气机,气血逆乱,导致病证的发生:怒则气上、喜则气缓、悲则气消、思则气结、恐则气下、惊则气乱。
二、发热的中医治疗
1、伤寒实证发热:小青龙汤或麻黄汤加黄芩、芦根。普通风寒感冒,发热或不发热,普通感冒方。
特征:主证发热恶寒,恶寒重发热轻,无汗或微汗,项背周身酸痛,或有头痛,咳嗽或咳喘,或鼻塞。脉浮紧或沉紧,苔白。兼证咽痛,水泄。
寒则肌肤血管汗腺收缩,热不得向外放散,故而无汗发热;寒主收引血流不畅,故而身痛;肺与皮毛相表里,风寒由皮毛入肺故而咳嗽;风性轻浮,寒性拘紧,尚未入里者脉见浮紧。
【小青龙汤】《伤寒论》:麻黄9桂枝9白芍9干姜9半夏10细辛4五味子6炙草9
【麻黄汤】《伤寒论》:麻黄9(去节)桂枝6 杏仁9(70个)炙甘草3
【普通感冒方】《孙氏方》:羌活6 防风8 苍术6 牛蒡8 连翘12 黄芩6 姜半夏8 茯苓10 陈皮8 芦根15 玉竹15 生芪12 生甘草8
2、寒包火发热:大青龙汤加半夏黄芩芦根。
特征:①寒包火之发热,表证兼有里热,发热恶寒具重,或有溢饮。
②亦指溢饮而脉浮缓,烦躁,身不疼但重之无少阴证者。
③表证误用火烤或火灸之火逆证,大青龙汤加栀子豆鼓。
④伤寒未解又被雨淋,恶寒发热,口渴不解,烦躁溲少之经腑同病者,大青龙汤合五苓散。
【大青龙汤】《伤寒论》:麻黄12 桂枝6 炙草6 杏仁10 生石膏25 生姜9 大枣12枚
【五苓散】《伤寒论》:泽泻15猪芩9茯苓9白术9桂枝6
3、伤寒虚证发热:①桂枝加黄芪汤合玄参、小麦、黄芩,或桂枝汤合玉屏风散化裁。②发热头痛,汗出恶风,协热下利,腹泻清稀,脉浮弱者,桂枝加人参汤加苏叶。③癌症、艾滋病因饮食生冷致腹泻下利清水,亦宜桂枝加人参汤。
特征:中热或高热,多汗恶风,啬啬恶寒,脉浮缓。多汗恶风是其主要特征。平常体虚易感冒。
【桂枝加黄芪汤】《伤寒论》:黄芪20 桂枝9 白芍9 炙甘草6 生姜9 大枣12枚
【桂枝汤】《伤寒论》:桂枝9 白芍9 炙甘草6 生姜9 大枣12枚
【玉屏风散】《丹溪心法》:黄芪20防风10白术10
【桂枝加人参汤】《伤寒论》:桂枝12甘草12白术9人参9干姜9
4、风温发热:风热通用方化裁,热甚者加大黄石膏。
特征:发热重,微恶寒,微汗出,头痛,咽痛,咳嗽,口渴、小便黄,苔薄黄,舌红少苔,脉浮数。典型风温易辨,临床最难辨的,无过于除发热外,其他体证寒热不清者,诸如发热39度以上,微畏寒,舌不红溲不热,无汗无咽痛。凡此当投石问路,风寒感冒药一剂不效,均宜桑叶羌活汤主之。
【风热通用方】《孙氏方剂》:菊花10桑叶10薄荷6蝉脱6银花12连翘12黄芩8天花粉10象贝8射干8僵蚕5栀子6淡竹叶6芦根15生甘草6 生地12 麦冬15知母6
【桑叶羌活汤】《孙氏方剂》:桑叶10牛蒡10羌活7防风10黄芩8生甘草6芦根15北沙参12鱼腥草15
5、风湿发热:感冒头重方主之,热甚加鱼腥草、蒲公英。
特征:恶寒发热,身体困重,关节酸痛,头沉如裹,或如束带,舌苔白腻,脉濡数。
【感冒头重方】《孙氏方》:羌活8 独活8 苏叶6 苍术6 防风10 法半夏10 茯苓12 陈皮8 黄芩10 连翘12 银花12 生甘草6 芦根15
6、湿蕴发热:藿佩滑石汤主之。热势茵蕴者,加麻黄、石膏、生地。
特征:发热不扬,面黄身困,神清嗜睡,午后热甚,或汗出热不解,口淡和,或渴不引饮,或身热足凉,溲赤混浊,苔腻或淡黄而滑,脉滑数或濡数。
或壮热自汗,胸痞身重,烦渴肢困,偶或谵语,舌边尖红,苔黄白相兼,脉洪大而数,或胸背白蓓累累。此属湿温,热多湿少,湿热滞于阳明之经,苍术白虎汤加生苡仁、连翘、豆卷、竹叶。
【藿佩滑石汤】《孙氏方》:藿香10佩兰10半夏12白豆叩6厚朴6淡竹叶8白通草6生苡仁15石菖蒲6黄芩10射干8杏仁12银花15连翘12茵陈12滑石20 此乃湿温通用方。
【苍术白虎汤】《活人书》:苍术15生石膏20知母5甘草3粳米15
7、痰热壅肺高热:桑叶陷胸汤主之。宣肺清热,化痰散结。
特征:发热或寒战高热,胸痛,气急咳嗽,咯黄粘痰,或痰中带血,甚或呼吸急促,胸胁作痛,舌红苔黄腻,脉滑数。常见于急性肺炎,如大叶性肺炎,支气管哮喘合并感染具上述证状者。
①桑叶陷胸汤由小陷胸汤加味而成。北沙参与半夏温凉相济,可除“窝囊之痰”,瓜蒌半夏甘寒辛温相佐,更能泄热决壅,祛胶结之痰;浙贝杏仁开郁润燥;桑叶、牛蒡、连翘、鱼腥草、蒲公英解表清热;黄连泻心胸邪热。②瓜蒌一味,须用全瓜蒌。瓜蒌壳甘寒,清热涤粘痰,瓜蒌仁凉润,清肺利痰滞,润燥滑肠。黄连半夏瓜蒌,开胸膈痰热互结之主药。
【桑叶陷胸汤】《龚士澄方》:北沙参15 半夏10 浙贝10 全瓜蒌仁15 川黄连5 桑叶10 牛蒡子10 连翘15 杏仁10 生甘草5 鱼腥草15 蒲公英15。
【小陷胸汤】《伤寒论》:瓜蒌12 半夏9 黄连3
8、坠积性肺炎高热:大定风珠去麻仁、龟版、甘草、阿胶,加肉桂、当归、鱼腥草。
特征:高热咳嗽,大汗淋漓,午后及入夜为剧,精神萎顿,双肺纹理粗糙。属细菌感染性疾病,多见于严重消耗性疾病,尤以临终前因心功能减弱长期卧床,引起肺底部长期处于充血、瘀血状态致水肿而发炎。检查病原微生物多为混合感染,以革兰氏阴性菌为主。该病证似白虎,然脉无洪大,反见沉细数,以高热伤阴,真阴欲竭,阳随汗竭为病理特征。
【大定风珠】《温病条辨》:干地18 白芍18 麦冬18 五味子6 麻仁6 阿胶9 炙草12 生龟版12 生牡蛎12 生鳖甲12 鸡子黄1—2枚
9、化燥性肺炎高热:大承气汤加杏仁、北沙参、麦冬、象贝、桑白皮、鱼腥草。
特征:高热咳喘,午后为甚,时有自汗,鼻翼扇动,喉中痰鸣,腹胀满,溲短赤,舌红少津,苔黄燥,脉数有力。证属痰热壅肺,津伤化燥。治宜急下存阴,养阴清肺。
【大承气汤】《伤寒论》:大黄12(酒洗)厚朴15枳实12芒硝9
10、大叶性肺炎高热:桑叶银鱼汤主之,有蛋白尿者加玉米须30克。小儿用大承气加鱼腥草,剂量酌减。
特征:大叶性肺炎由外感引发,寒战发热,咳嗽胸痛,呼吸急促,或自汗,咯铁锈色痰或混有血迹,口渴频饮,脉浮滑数,烦躁不安,甚或神昏嗜睡谵语,头热肢凉,或抽搐动风,舌红苔黄而干,脉数疾,体温可达39℃以上,胸透可见肺部大片密度增生阴影。
该病中医学上属风温范围,治疗与外感咳嗽不同,清解泄毒是其要点,防其冰伏。宜以轻宣之品伍银花、公英、鱼腥草、大青叶,加川贝、蒌皮、竹黄清痰,桑白皮车前子肃肺利水泻热,使热从小便分消!温病当顾护阴液,故用花粉石斛。该病亦可用麻杏石甘汤加味治之,但汗出无烦躁者不宜麻黄石膏。
【桑叶银鱼汤】《孙氏方》:蝉脱8桑叶10银花15 蒲公英15 鱼腥草20 大青叶10 枯芩10白薇8川贝10天竹黄10 瓜蒌皮10 石斛12天花粉10 桑白皮12车前子10生甘草8
【大承气汤】《伤寒论》:大黄12(酒洗)炙厚朴15(原方半斤)枳实12芒硝9
11、肺囊虫肺炎发热:①小青龙加石膏汤加知母、附子、射干、防风、葶苈、百部、川贝、瓜蒌、参芪,或加服复方新诺明。②鸭跖草每天干品40—50克(鲜品120克以上)煎服,或加服复方新诺明。复方新诺明一天二次,每次1—2片,不可过量。③桂枝加黄芪汤加玄参、黄芩、浮小麦,或加服复方新诺明。
特征:发热咳嗽,吐泡沫痰(重者可无痰),胸闷难耐,喘气费劲,或有呕恶,舌红或少苔,小便黄,下午至傍晚加剧。单服复方新诺明少效。
说明:①肺囊虫肺炎HIV/AIDS患者与其它免疫功能低下者容易感染,但HIV/AIDS患者更为凶险,常常高热不退。据经验,鸭跖草系该病最有效药物,当天可以体温下降,2—3天恢正常。
②艾滋病原因不明之高热,百药不效者,鸭跖草亦可迅速见效。
③加服复方新诺明者,要注意控制剂量,一天不能超过4片,热退即停。不能按西医要求连续服用二周以上,更不可超量,否则反致药物热。最近上海某患者合并肺囊虫肺炎,嘱服鸭跖草或加复方新诺明。患者按西医要求连服复方新诺明二周以上,诸症消除,热却不退。疑复方新诺明药物热所致,嘱停药观察,翌日即体温正常。
【小青龙加石膏汤】《伤寒论》:麻黄9 桂枝9 白芍9 干姜9 半夏10 细辛4 五味子6 炙草9 生石膏15
【鸭跖煎】《孙氏方》:鸭跖草干品40—50克,煎服二次。
【桂枝加黄芪汤】《伤寒论》:生芪20 桂枝10 白芍10 炙甘草8 生姜3片 大枣7枚
12、少阳发热:小柴胡汤加青蒿、黄连。
特征:往来寒热,自觉忽寒忽热,寒时欲加衣,热时欲减衣,寒热不定时,日一次或数次,体温不随寒热伏。发热晨低晚高,早晚差距较大,一般不作寒战。心烦喜呕,口苦咽干,胸胁苦满,纳呆,舌尖红,苔薄黄或薄白,脉弦数。
【小柴胡汤】《伤寒论》:柴胡12-24 黄芩9 人参9 炙甘草6 半夏9 生姜9 大枣12枚
13、阳明发热:白虎汤主之,或加党参、寒水石、芦根。
特征:高热烦渴,喜冷饮,面赤大汗出,不恶寒但恶热,日晡潮热,发热不能退清。小便短赤,舌质红,脉洪大有力。白虎证背微恶寒,或饮不解渴,脉浮大而芤者,白虎加人参汤主之。白虎加人参汤亦用于暑病大热,气津两伤者。
【白虎汤】《伤寒论》:知母18(六两)生石膏30(一斤)炙甘草6(二两)粳米20(六合)
【白虎加人参汤】《伤寒论》:知母18生石膏30炙甘草6粳米20人参6
14、太阳阳明发热:白虎汤合竹叶石膏汤,加菊花牛蒡、薄荷升麻、川芎赤芍、茯苓玄参,虚人加黄芪当归。
特征:头痛高热,头痛即发热,恶热不恶寒,下午热增,晚上热盛,高热可达40度。热时头面红,无汗或少汗,口渴小便黄,苔薄黄,脉洪数。
【白虎汤】《伤寒论》:知母12(六两)石膏30(一斤)炙甘草6(二两)粳米6(六合)
【竹叶石膏汤】《伤寒论》:竹叶6生石膏30半夏9麦冬15人参6炙甘草6粳米10
15、少阴发热:麻黄附子细辛汤加人参。少阴病发热头痛,体痛者,宜四逆汤急救其里。面赤戴阳者,通脉四逆汤加葱白白芍牡蛎。
特征:恶寒重发热轻,四肢不温,畏风无汗,神衰欲寐,或伴大便稀溏,虽发热而欲近衣,苔白滑,脉沉细。此属少阴外感证。系阳虚之体感受寒邪直中少阴所致。
【麻黄附子细辛汤】《伤寒论》:麻黄6细辛3炮附子10
【四逆汤】《伤寒论》:生附子12(一枚)干姜5(一两半)炙甘草6(二两)
【通脉四逆汤】《伤寒论》:生附子12(一枚)干姜9(三两)炙甘草6(二两)
16、暑湿交阻发热:新加香薷饮加藿佩、六一散、荷叶,清热祛暑利湿。
特征:见于暑季,发热重,恶寒头胀,倦怠,胸闷呕恶,汗出口渴,小便短赤,苔黄腻,脉濡数。
【新加香薷饮】《温病条辨》:香薷6银花8扁豆花9厚朴6连翘9。
17、暑伤气阴发热:清暑益气汤加生石膏、五味子,或白虎加人参汤加麦冬。
特征:发热多汗,不恶寒,头痛头晕,身重,面赤气粗,口渴多饮,胸闷烦躁,舌红苔黄,脉洪数。
【清暑益气汤】《温热经纬》:西洋参5石斛5麦冬9黄连3淡竹叶6荷梗15知母6生甘草3粳米15西瓜翠衣30
【白虎加人参汤】《伤寒论》:知母18生石膏30炙甘草6粳米20人参6
18、痰湿发热:温胆汤加藿佩、苍术、厚朴、苏梗、黄芩、黄连、泽泻。
特征:多为肥胖之人,恶寒发热,或夜热晨退,伴面色暗红,脘腹痞满,口中粘腻,恶心纳差,便溏不畅。
【温胆汤】《三因方》:半夏10竹茹10枳实8陈皮8茯苓12甘草6生姜5片大枣3枚
19、气虚发热:补中益气汤加白芍、白薇、防风,重用黄芪。
特征:①低热或高热,热势不扬,身热有汗,渴喜热饮,寒热如虐,或洒淅恶寒,或心中烦热,脉洪大而虚,舌质较淡。②易疲劳,易感冒,常在劳累后发生或加重。③该发热如白虎,错用白虎,其病立危,不可不慎。
【补中益气汤】《脾胃论》:炙黄芪15炙甘草6人参12当归9陈皮6升麻3柴胡3炒白术12生姜3片 大枣5枚
20、脾虚低热:小柴胡汤加生龙骨、生牡蛎。
特征:脾虚低热,体温在37度余,不足38度。手足心之热明显,皮肤粗糙,口淡乏味,或腹胀,或心烦或头昏,动辄气息不平。柯琴谓:“小柴胡汤为脾家虚热,四时虐疾之对药”。
【小柴胡汤】《伤寒论》:柴胡15黄芩9人参9炙甘草6半夏9生姜9大枣7枚
21、气郁发热:逍遥散加郁金、黄芩、夏枯草、栀子、青皮、玄参。
特征:时觉心热心烦,热势常随情绪波动,伴见口苦咽干,善太息。病机为肝气郁结,内蕴化热。疏肝解郁,清泄肝热。
【逍遥散】《和剂局方》:柴胡10白芍10茯苓10白术10炙甘草6薄荷3煨姜6
22、阴虚发热:知柏地黄丸加玄参、青蒿、白薇、鳖甲、肉桂。
特征:午后或夜间身热,或骨蒸潮热,虚火上炎,手足心烫,舌红少苔,脉细数。温病后期邪热内伏,夜热早凉,热退无汗,舌红少苔,能食形瘦者,用青蒿鳖甲汤。
【知柏地黄丸】《医宗金鉴》:知母9 黄柏6 熟地24 萸肉12 淮山药12 茯苓9 泽泻9 丹皮9
【青蒿鳖甲汤】《温病条辨》:青蒿6 鳖甲15 细生地12 知母6 丹皮9
23、血虚发热:四物汤加黄芪、党参、生地、制首乌、白薇、柏子仁。
特征:血液不足,阴不敛阳,阳气外浮。一般热度不高,伴烦躁,口渴喜饮,目赤面红,脉洪大而虚,重按无力,治宜益气养血清热。
【四物汤】《理伤续断方》:熟地12 当归9 白芍9 川芎6
24、血瘀发热:血府逐瘀汤加水蛭、地鳖、黄芪、黄芩、青蒿、丹皮化裁。
特征:表现为午后或晚间全身潮热,微汗出,即《医林改错》所云“晚发一阵热”。体温多在37至38度间,或有固定痛处或肿块,舌质青紫或有瘀斑,有外伤史或手术史者居多。
【血府逐瘀汤】《医林纠错》:桃仁12当归9生地9红花9枳壳6赤芍6柴胡3甘草6桔梗5川芎5川牛夕9
25、热入营血:清营汤或犀角地黄汤加赤芍、紫草、青蒿、大青叶、白茅根。
特征:身热夜甚,不恶寒,心烦不寐,口干不欲饮,甚或谵语发狂,神昏,斑疹隐隐,舌质红绛,少苔,脉细数。治宜清营凉血,泄热解毒。
【清营汤】《温病条辨》:犀角9生地15玄参9麦冬9丹参6黄连5银花9连翘6淡竹叶3。
【犀角地黄汤】《备急千金要方》:犀角3(磨)生地24白芍9丹皮6 犀角可用水牛角30克代。
26、热入血室:逍遥散去生姜,加丹参、丹皮、黄郁金、败酱草、蜀羊泉、菟丝子。
特征:见于妇女月经期间或产后感染外邪,邪热乘虚侵入血室。特征是寒热往来无定时,下腹部或胸胁硬满,常出现白天神志清醒,夜晚胡言乱语,神志异常。热入血室只可用柴胡薄荷升散透达,若误投芩连黄柏,反致化燥劫阴,妇女以肝为用,故用逍遥散。丹参苦微寒入心包经,清血热活血瘀,养神定志;黄郁金辛苦凉入心肝经,凉血破瘀,行气开郁,能治邪热蒙蔽,神志失常。此二味对“暮则谵语,如见鬼状者”有显效。书谓血室指子宫,有误。血室指包括盆腔、卵窠在内的整个女性生殖血运系统,非仅子宫而然。
【逍遥散】《和剂局方》:柴胡10白芍10茯苓10白术10炙甘草6薄荷3煨姜6
27、食积发热:保和丸加藿香、党参、炒白术、鸡内金、槟榔、木香、黄连。
特征:午后潮热,热度不高,脘腹胀满,嗳腐吞酸,纳呆食少,多见于小孩或体弱之人。健脾和胃,消食化积。【保和丸】《丹溪心法》:神曲6山楂18茯苓9半夏9陈皮3连翘3莱菔子3
28、吐泻发热:①寒湿吐泻,用葛根藿苏芩连汤。②菌痢吐泻,大承气汤加白头翁、莱菔子、黄连、木香。
特征:①寒湿吐泻发热,寒邪入内迫逼,或因食用寒凉食物,虽发热而体畏寒,上厕频乃无后重,所出物不消化,泻利多次后可有肛口灼热。
②菌痢吐泻者,腹泻后重,或频繁呕吐,病急而发展快,常出现高度腹胀,烦燥嗜睡,惊厥昏迷,检查有痢疾杆菌生长,有脓细胞与红细胞,吞噬细胞,白细胞高。中医属疫痢范围,宜通因通用,攻下热毒,急下存阴。
【葛根藿苏芩连汤】《孙氏方》:煨葛根12 藿香15 苏叶10 羌活8 防风10 姜半夏12 厚朴8 黄芩10 黄连6 茯苓15 陈皮8 广木香8干姜8 党参15 补骨脂10 制附子8生姜3片 大枣5
【大承气汤】《伤寒论》:大黄12(酒洗)厚朴15枳实12芒硝9
29、邪伏膜原发热:达原饮合升降散化裁。无菌白血球高的长期高热,亦用此法。
特征:憎寒壮热,或昼夜发热,胸闷泛恶,口干不欲饮,舌质红,苔白厚如积粉。瘟疫憎寒壮热,舌质红,苔白厚如积粉(细腻),是邪伏膜原主要特征。
注释:所谓膜原,指的是病位概念。吴又可云:“疫者,感天地之疠气……邪从口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于夹脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《针经》所谓横连膜原是也”。瘟疫初起症候,既不同于一般外感表证,又无里证表现,却出现憎寒壮热,脉不浮不沉而数。治温病不能用该法,温病不同于瘟疫。吴又可云:“此邪不在经,汗之徒伤表气,热亦不减;又不可下,此邪不在里,下之徒伤胃气,其渴愈甚”。
【达原饮】《温疫论》:槟榔9厚朴9草果9白芍9知母9黄芩12生甘草3
【升降散】《伤寒瘟疫条辨》:白僵蚕6蝉脱3川大黄12广姜黄3 为散,每服7克,蜂蜜20克兑黄酒一杯调服。
30、非典(SARS)发热:开肺饮裁,桂枝生芪升其大气,畅其呼吸,不可获缺。
特征:SARS,亦名非典型肺炎,世卫组织定名为严重急性呼吸窘迫综合症。发热干咳(无痰或少痰),头痛,有汗,肌肉关节酸痛,胸闷气促,呼吸困难,病势恶化迅速。或有腹泻,小便黄,脉数苔腻。该病泡沫传染,传播速度快,以发热胸闷、咳嗽无痰,呼吸因难(呼吸窘迫综合症),抗生素无效为主要特征。胸透可见肺部不同程度片状、斑片状阴影或呈网状样改变,X胸片48小时内病灶可进展50%以上,病变可累及多个脏器。病原体为新型SARS冠状病毒。中医证候学属湿疫范围,湿性疑滞,故头痛、肌肉关节酸痛,由于肺组织自我保护裹夹,痰瘀阻塞,致咳嗽无痰,故病变进展迅速,宣肺排痰乃第一要务。
2003年4月14日,上蔡艾立康发药人林某,送患者去北京地坛医院检测,返回三天后发热干咳,极度胸闷,浑身无力。当时北京SARS流行,大多在地坛医院治疗,林某怀疑染上SARS,怕被隔离不敢去疾控检查,予开肺饮,并嘱全家服用。二剂后咳出大量泡沫痰,胸闷咳嗽缓解,共服10剂痊愈。该病不宜用大量芩连栀柏,巩其化燥劫阴,痰湿去则体温自降。
【开肺饮】《孙氏方》:桂枝15桑叶10葛根8苦参8升麻15 枳实6藿香12佩兰12苍术8半夏12石菖蒲6生芪60
玄参15 麦冬12 北沙参20 炙蜂房8 丹参10 射干8 生苡仁15 淡竹叶8 白豆蔻6 滑石20银花15 连翘12 竹茹12 乌梅8 生甘草10 桑皮10
31、流行性出血热:①增液承气汤加水牛角赤芍丹皮。肠麻痹加枳朴,渴甚加天花粉,呕吐加竹茹,呃逆加柿蒂,逆传心包、神昏谵语加服安宫牛黄丸。②流行性出血热急性肾衰者,大承气汤大黄加至20克,芒硝加至15克,再加紫草30克。
特征:流行性出血热又称肾综合征出血热,是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病。发热、出血、肾脏损害为三大主征(并发生低血压)。黑线姬鼠是主要传染源。病程有发热、低血压、少尿期、多尿期及恢复期等五期。如非正确治疗,发热消退其病反进。
①起病急骤,有发热、头痛、眼眶痛、肾区叩击痛(三痛),多伴有消化道症状,如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,依次出现低血压、少尿期及多尿期。面、颈、上胸部潮红(三红),重者呈酒醉貌。眼球结合膜、咽部及软腭充血。咽部、液下、前胸等部位可见出血点(点状、条索状、簇状),重者可见大片瘀斑或腔道出血。
②病程早期有球结膜和眼睑水肿,面部水肿。各器官、体腔都有不同程度水肿和积液,以腹膜后、纵隔障、肺及其他组织疏松部最严重,少尿期可并发肺水肿和脑水肿。
③多数器官组织和实质细胞有坏死,以肾髓质、脑垂体前叶、肝小叶中间带和肾上腺皮质最常见。
④尿中有蛋白、红细胞、管型或膜状物。血检可发现血小板减少,血清特异性IgM或双份IgG抗体。
【增液承气汤】《温病条辨》:玄参30麦冬25细生地25大黄9芒硝5
【大承气汤】《伤寒论》:大黄12(酒洗)炙厚朴15(原方半斤)枳实12芒硝9
32、人致病性禽流感:①甘露消毒丹加羌活4、杏仁6、芦根12、生苡仁10、冰片0.5(药液送服)。
②达原饮合升降散加北沙参12银花12贯众12丹参10射干8芦根15生姜,苔如积粉者可用该方。
特征:酷似流感,咳嗽喷嚏,鼻涕眼泪齐出,鼻涕白色有气泡,嗓子疼,声音变哑,或有拉稀。
2010年广州友人鸡场鸡瘟(禽流感),员工未病,用达原饮加味治之效。2012年禽流感又发,鸡场11人同时染病,达原饮方不效,嘱用甘露消毒丹加大滑石量,加羌活、杏仁、芦根、生苡仁、冰片。员工服汤药二天均愈,病鸡存活率90%以上。鸡群打细粉饲喂,冰片比例为5,汤药当水让鸡自饮。
【甘露消毒丹】《温热经纬》引叶天士方:滑石15 绵茵陈12 淡黄芩10 石菖蒲6 川贝5木通5藿香4射干5 连翘4 薄荷4 白豆蔻4
【达原饮】《温疫论》:槟榔9厚朴9草果9白芍9知母9黄芩12生甘草3
【升降散】《伤寒瘟疫条辨》:白僵蚕6蝉脱3川大黄12广姜黄3
33、登革热:叶天士神犀丹合甘露消毒丹化裁。
特征:登革热发于夏秋季,系由埃及伊蚊与白纹伊蚊引起的急性传染病,起病急骤,发热,皮疹,全身肌肉关节痛,极度疲乏,淋巴结肿大,白细胞与血小板减少,有皮下出血倾向。
【甘露消毒丹】《温热经纬》引叶天士方:滑石15 绵茵陈12 淡黄芩10 石菖蒲6 川贝5木通5藿香4射干5 连翘4 薄荷4 白豆蔻4
【神犀丹】《温热经纬》引叶天士方:犀角9石菖蒲9黄芩9生地25银花25人中白5连翘15板兰根15淡豆豉12
玄参10花粉6紫草6 注:犀角可用5倍水牛角代用。
34、疟疾高热:首乌常山饮加青蒿。
特征:疟疾,欲称打背子,先恶寒寒战,后发热,有定时,一日一次,或间日一次,或三日一次,汗出则热退。发作前与汗出热退后,进食如常人。
【首乌常山饮】《孙氏方》:制首乌12常山6柴胡10高丽参6当归8白术8半夏10厚朴4青皮5陈皮6草果6槟榔6
知母6黄芩8乌梅6炙甘草4煨生姜3片 大枣5枚 青蒿15。青蒿15克,温水浸泡,捣绞药汁,和入上方汤药。
2012年2月,陕西某艾滋女,疟疾高热,恶寒发热,头痛,寒热往来,发热前大多畏寒,但不规则。发热大多起自下午,晚间为甚,热时无汗,最高40度。服布洛酚能汗出热解。人瘦神清,颜面泛红,舌瘦苔清而薄,舌尖偏红,脉大数,律不匀。多方治疗半年不愈,上方治愈。
35、感染性高热不退:小柴胡汤加白薇石膏(龚士澄方)。
特征:对各种感染性高热持续不退有良效。白薇苦寒入肝胃经,清热凉血,善清营分邪热。适于热盛久不退,或病后发热,或天行热病,及产后发热烦乱。石膏辛寒入肺胃经,凉而能散,有透表解肌之功,善清气分实热,适于壮热不退、渴饮心烦,有强烈清热泻火作用。石膏要30克以上,白薇要10克以上,文火煎药透,药效始显。【小柴胡汤】《伤寒论》:柴胡15黄芩9人参9炙甘草6半夏9生姜9大枣7枚
36、真寒假热:常用方真武汤、四逆汤或通脉四逆汤、阳和汤,区别用之。
《医宗必读》云:“至虚有盛候,反泻含冤,大实有羸状,误补益疾”。真寒假热者,阴盛格阳于外是也。临床表现身热面红,口干渴,酷似热证,当辨阴阳。辨之之法:虽身热反欲盖衣被,口虽干渴却喜热饮,或虽喜饮冷却饮而不多,大便虽实而先硬后溏;或气短懒言,或色黯神倦,或虽起倒如狂而按之则止,或虽发斑而如蚊迹浅红细碎;脉虽大却重按无力,或脉微欲绝,或四肢厥冷;舌诊大多质淡苔白,或苔虽黑而却润。小便大多清频,或虽赤黄而无热感。治法大体三类:
(1)真武汤证发热:真武汤主之。
特征:中热或高热,发热日轻夜重,面色不华或有戴阳证,神倦纳呆,四肢不温,口干不欲饮,舌淡胖,苔白润或根部黑润,此阴盛格阳。《伤寒论》82条:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲擗地者,真武汤主之”。
【真武汤】《伤寒论》:炮附子10(一枚,炮)茯苓12 白芍9 白术6 生姜9
(2)四逆汤证发热:四逆汤或通脉四逆汤主之。
特征:发热恶寒,头身疼痛,吐利清谷,汗大出,四肢拘急,手足厥冷,或戴阳面赤,脉微欲绝,舌淡苔白。
《伤寒论》388条:“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之”。389条:“既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之”。317条:“小阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之”。
【四逆汤】《伤寒论》:附子12(一枚生用)干姜5(一两半)炙甘草6(二两)
【通脉四逆汤】《伤寒论》:附子12(一枚生用)干姜9(三两)炙甘草6(二两) 面赤者加葱白白芍牡蛎。
(3)阳和汤证发热:感染性或非感染性,阳和汤加银花,麻黄量加至8克。
特征:①发热昼日高,夜间偶儿退至正常,或体温虽高反恶寒裹衣。②患者赢瘦,面色苍白无华,动辄自汗淋漓,或阳郁而高热无汗,或但颧部蔽红如染,精神萎顿疲惫,少气懒言。③舌淡苔薄白,脉沉细无力或沉细而数,或脉缓。
【阳和汤】《外科全生集》:熟地30炒白芥子6肉桂3姜炭1.5麻黄1.5 生甘草3鹿角胶9
37、大柴胡证发热:大柴胡汤加栀子化裁。
特征:往来寒热,发热时不恶寒,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬或满痛,便秘或协热下利,呕吐下利粘秽不爽,舌苔黄,脉弦有力。
提示:①大柴胡汤与诸承气作用类似,但所主病机不同:承气作用单一,专攻阳明燥实。大柴胡和解为主,兼下里实,攘内安外是其特点。大黄在方内作用突出,但剂量小,不能与承气相提并论。承气多用于肠道疾病,大柴胡则对胆道、胰腺疾病疗效卓著,作用部位有所不同。
②本方证与《伤寒论》163条桂枝人参汤证之“协热而利,利下不止,心下痞鞕”冰炭之异。桂枝人参汤证太阳太阴表里皆寒,下利稀溏为特点,扶正为主,兼以解表,温里解表并施。大柴胡证虽有寒热往来,但少阳阳明俱热,以发热不恶寒、呕吐下利粘秽不爽为特点,故以祛邪为主,和解攻里同行。
【大柴胡汤】《伤寒论》:柴胡12-24黄芩9白芍9半夏9枳实9大黄6大枣12枚 生姜15
38、承气汤证发热:攻下泄热,大承气汤主之,或加生地、玄参、炙甘草。
特征:壮热不恶寒,日晡热甚,腹满拒按,大便不通,甚或神昏谵语,烦躁不安,苔黄燥或焦黑,脉沉实有力。
【大承气汤】《伤寒论》:大黄12(酒洗)炙厚朴15(原方半斤)枳实12芒硝9
功能主治:急下存阴。①伤寒温病瘟疫之阳明腑实证:身热不恶寒反恶热,手足汗出,大便秘结,胸脘痞满,腹胀痛拒按,甚或潮热谵语,舌苔焦黄而厚,或起剌,或焦黑燥裂,脉沉实或弦数。
②热结旁流证:下利清水秽臭,色纯青,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。
③热厥痉病神志昏愦而见阳明热实者,或发狂属于里热实证者。
【小承气汤】《伤寒论》:大黄12(酒洗)厚朴6枳实9
功能主治:轻下热结。主用于阳明腑实证之谵语潮热,或热结旁流燥屎不下,下利秽臭而量少,未见大实满之证者。凡高热便秘,舌苔秽腻而未老黄,未见大实满之证,均可用小承气。
【调胃承气汤】《伤寒论》:大黄12(酒洗)芒硝12炙甘草6
功能主治:缓下热结。主用于阳明腑实证恶热口渴,心烦便秘腹满拒按,舌苔正黄,脉滑数。亦用于肠胃积热引起发斑,口龄咽喉肿痛及疮疡等。
【增液承气汤】《温病条辨》:玄参30麦冬25细生地25大黄9芒硝5
功能主治:滋阴增液,泄热通便。主用于热结阴亏之燥屎不行,下之不通,脘腹胀满,口干唇燥,舌红苔黄,脉细数。玄参麦冬生地,增液行舟,以补药之体,作泻药之用。
39、定时发病与周期性发热:小柴胡汤加青蒿。青蒿后入10分钟。
特征:定时发病有规律可循,凡寒热、疼痛、睡眠诸多证候,只要定时发病都可考虑运用小柴胡汤。
注释:定时七日发热,名七曜。“七曜日”出自我国《谷梁传》,即日月火水木金土七曜,日曜日为休息日,即星期天。木曜为周四,少阳厥阴属木。曜者,光照,周四发热者,肝胆热也。青蒿入肝胆,善透邪外出,与黄芩相伍,清芬苦寒,善解少阳胆热。病久气阴伤者,人参改北沙参。
【小柴胡汤】《伤寒论》:柴胡15黄芩9人参9炙甘草6半夏9生姜9大枣7枚
40、下午高热暮后渐退:开达膜原。达原饮改黄芩为连翘,加青蒿、香薷、扁豆花、豆豉、葱白、六一散。后续宜化浊清利法,如藿佩、薏苡仁、竹叶类善后。
特征:高热可达40度,各类检查正常(包括疟原虫),抗生素类乏效。发热前恶寒无汗,头晕沉重,周身酸痛,神疲倦怠,面色晦滞,胸脘痞闷,纳呆泛恶,口干不欲饮,大便不爽,小便短黄,舌略红,苔白厚腻而微黄,脉弦微滑,此属湿浊郁闭。
【达原饮】《温疫论》:槟榔9厚朴9草果9白芍9知母9黄芩12生甘草3
【六一散】:滑石18生甘草6,为散,包煎。
后语:发热是疾病治疗首要目标,发热不除,何言康复?西医治发热,无非抗生素、激素类药物。抗生素耐药已成大患,激素易成骨坏死,对内源性发热更是无计可施。中医辨证论治,无问外感内源发热,方药得当,均可药到热除。然则发热种类繁多,远非上列40种,倘以40为基础,举一反三,灵活变通,凡热皆可除也!作者:孙传正⊙声明:文中所涉方药仅供专业中医人士参考学习,不能作为处方,请勿盲目试药!
02
治疗小儿高热的三个妙招
以下摘自《彭万年40年经方实践录》
寒温并用
寒温并用是经方中常用的配伍方式。虽然小儿高热以表里同热或里热证为主,理当解表清里,治以寒凉,但《伤寒论》治疗外感发热,却寒温并用,尤重辛温通阳之法。
究其用温药之理,不外乎四条:①从病理上看,临床中纯热或纯寒性疾病较少。因阴阳互根,寒中育温,温中有寒,寒热常可互相转化,所以,外感热病中往往寒热错杂。
中医理论认为,寒邪凝滞,侵袭人体后常闭塞玄府,郁遏阳气,引起发热。所以证虽热,仍以麻黄、桂枝、细辛之辛温通阳开郁。
②疾病的发生、发展与患者体质密切相关。小儿虽为纯阳之体,但现代人喜凉恶热的生活方式,易致寒凉伤阳,增加了寒邪犯表的机会。而发热后妄投苦寒药,滥用抗生素,促使众多阳虚体质的形成。
扶阳派名医祝味菊对此深有体会,他在《伤寒质难》中说:“今人体质浇薄,宜温者多,可清者少……秦汉体格,去古已远,今人禀赋更薄,斫伤更甚,虚多实少,彰彰然也……余治医三十年,习见可温者十之八九,可清者百无一二。”所以,对阳虚体质并发高热者,当不忌温药,应寒温并用。
③就治法而言,外感热病可治以辛温、辛凉。二者的区分不在药性之温凉,而在于辛温之品宣散力量强,辛凉之品宣散力较弱。若邪热郁闭尚轻,用辛凉解表法尚可开郁透热;若郁结严重,单用辛凉之品不仅不能开郁清热,反而会导致凉遏冰伏,使气机壅滞,火热不解。而辛温类药发散力强,与寒凉相伍,既可发挥其开郁透热、“火郁发之”的作用,又可防寒凉冰伏。
此外,寒温并用亦具有反用、佐用、反激逆从的配伍思想,不仅可以相互制约其偏性,而且能相互激发,产生新的超越各自本身的治疗效应,具有相反相成的意义。
④从临证诊疗实际看,外感高热不退,久则耗伤人体津液、气血,每多致亡阴亡阳之变。如祝味菊治热病,虽高热神昏,唇焦舌蔽,亦用附子,说热病不死于发热,而死于心衰。基于寒温并用的必要性,彭教授在小儿高热的治疗中,每于石膏、黄芩、栀子、青蒿、柴胡、葛根、鱼腥草等药中佐以麻黄、桂枝、细辛;对于高热不退、病情迁延者,常配伍小剂量熟附子、干姜、肉桂以助阳化气、通阳祛邪。
合方施治
合方施治始于《伤寒论》,为后世医家所继承,成为中医临床治疗疑难病的重要手段。疑难病大多病机复杂,病证变化繁多,呈现寒热错杂、虚实夹杂、升降失常、邪正混乱的病理特点,运用功效单一的单方治疗,难以包容所有治疗意图,往往疗效不佳。
合方将经过临床验证、具有确切疗效的多个方剂组合并用,全面而整体地兼顾了病情,开启了多方向、多重病证病机之复合治疗模式,在治疗病位深、病势重、病机复杂的病证方面,具有明显优势。有研究表明,在外感病的治疗中,合方常被用来应对急性病证。彭教授在临床实践中发现,由于小儿高热病势急、传变快、病情重,常常表里共热、气血同病、外实内虚,部分患者病情涉及太阳、阳明、少阳、太阴、少阴多个层次,非用合方统筹三阳、兼顾三阴而不能治愈。
治疗上,彭教授常采用白虎汤、小柴胡汤、麻黄附子细辛汤等合方加减治疗小儿高热。其中,白虎汤原本是治疗阳明热证、温病气分热证的主方,后世医家在临床实践中不断发挥,大大拓展了其应用范围。
目前,白虎汤被广泛地运用于临床各科发热性疾病,尤其是急性高热性疾病。由于白虎汤具有清热生津、清气泄热之功,不仅大清足阳明胃经和手太阴肺经之热,还能清里达表,卫气同治,使热邪由气分透达卫分汗出而解。此外,白虎汤生津液,救胃阴,防止火亢伤阴、阴液亏损而动风,阻断了高热向惊厥、神昏的发展进程。
因此,对于高热性疾病且辨证为阳明里热或表里共热者,应首选白虎汤施治。小柴胡汤为《伤寒论》中使用频率最高的方剂之一,被广泛用于外感、内伤疾病。其不仅治疗伤寒少阳证,还可通过枢转少阳气机,内调阳明,外达太阳。三阳枢机运转流利,则内外通达,外解太阳之表热,内清阳明之里热,从而治疗三阳合病。有学者对临床报道的小柴胡汤进行统计分析后发现,小柴胡汤主治发热性疾病,其中又以高热性疾病为主。所以,小柴胡汤是治疗高热性疾病的重要选择。麻黄附子细辛汤功效温经解表,本用于治疗素体阳虚、外感寒邪引起的太少两感发热证,今用于小儿高热,以热治热,看似不妥。但若与白虎汤、小柴胡汤合方,不仅麻黄、附子、细辛之温热被石膏、柴胡、黄芩之寒凉所制约,还能充分发挥麻黄开玄府、附子助阳通经、细辛窜透开滞的功效。尤其附子能扶助肾中真阳,鼓动阳气祛邪出表。祝味菊治疗小儿发热,力主重用麻黄、附子、桂枝、干姜等温阳之品,以起到“气足则抗能旺盛,阳和则抗力滋生”的作用。
在临床实际中,针对反复高热、发热恶寒并见且伴有身倦体乏、脉沉者,彭教授常用三方合方,以白虎汤清解阳明;以小柴胡汤和解少阳,疏利太阳阳明,兼扶太阴;以麻黄附子细辛汤温助少阴,辛开太阳,共奏清里解表、扶正祛邪之功。
顾护中气
“保胃气,存津液”是贯穿于《伤寒论》辨证论治体系的治疗思想。《证治汇补》认为:“脾胃为中州,升腾心肺之阳,堤防肝肾之阴。”
脾胃中气的盛衰是疾病发生的内因,决定着病证的发展。儿科宗师钱乙根据小儿“脾脏怯”“胃怯”“脾胃虚”的生理特点,提出“脾胃虚弱,四肢不举,诸邪由生”。所以,小儿发病多责之脾胃,治疗尤重顾护中气。
在临床实践中,小儿高热患者常出现食欲减退、口渴消瘦、肢体倦怠乏力的症状,这是由于火热亢盛,耗气伤津,胃气、胃阴不足,无力濡养机体所致。治疗时当祛邪与扶正并重,攻补兼施。一则清解热邪,使邪气有出路;二则匡扶胃气,救液存津,使正气有来源。邪正相搏,此消彼长,则病愈可期。此外,顾护中气,还含有“先安未受邪之地”的治未病思想,能起到以守为攻、防止传变的治疗作用。对于发生在6~8月盛夏季节的小儿高热,治疗时更需顾护胃气。《伤寒论·辨脉法》曰:“五月之时,阳气在表,胃中虚冷,以阳气内微,不能胜冷……”指出盛夏时节,人体呈现内阴而外阳的生理特点。此时全身阳气浮散于体表,中阳相对不足。
如果感邪发为高热,正气奋起抗邪,使全身阳气更趋体表,中阳愈加虚少。若单用石膏、知母、栀子、黄芩等寒凉药,不仅不能清解热邪,反而可能导致中气被伐,脾胃阳气受损,出现“洞泄寒中”之变证。严重者,可出现邪气内陷三阴,甚至飞渡少阴的真阳衰微证,从而危及生命。种种变证与坏病使病情更趋复杂,为治疗增加了新的难点。
彭教授治疗小儿高热,每于清解攻邪的同时,佐以四君子汤健脾益胃护中,配合山药、黄精、枸杞子等甘平清补之品滋阴生津。彭教授还结合儿科圣方——七味白术散的构方思想,于前药益气生津的基础上配伍葛根升津液,起阴气;
配伍藿香化湿和中,解暑发表,以利中焦气机之斡旋。针对素有脾肾阳虚的患者,常佐小剂量附子理中汤、四逆汤以温中护阳制寒。于治疗之外,彭教授遵《伤寒论》注重饮食调摄的思想,每嘱患者忌食“生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶”等耗伤胃气之品,并借助粥力培养胃气,加快机体的康复进程。
以上摘自《彭万年40年经方实践录》